陈喜明，陈若伟，董琼雄

(1.汕头市第三人民医院影像科，广东汕头515073;2.汕头大学医学院第二附属医院影像科，广东汕头515041)

支气管结核为结核杆菌侵入支气管黏膜、黏膜下层，继而波及支气管肌层及软骨的结核病，在临床上并不少见，其发病率有逐渐增高的趋势。文献报道在活动性肺结核的患者中，有10%～40%的患者合并有支气管结核，90%以上的支气管结核患者有不同程度的支气管狭窄［1］。支气管结核缺乏临床特异表现，且痰检率较低，有时与中央型肺癌等引起的支气管狭窄较难鉴别，常导致误诊。本研究回顾分析我院确诊的42例支气管结核的CT表现，探讨16层螺旋CT在支气管结核诊断中的应用价值，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年12月我院确诊的支气管结核患者42例，男18例，女24例，年龄21～66岁，平均年龄42.5岁。其中痰涂片抗酸杆菌检查确诊9例、纤维支气管镜活检确诊13例、纤支镜刷检确诊17例、手术后病理确诊3例，病程3个月至4年。临床表现为咳嗽35例，咳痰23例，咯血18例，胸闷气促15例，发热16例，盗汗11例，消瘦、乏力15例。

1.2 CT检查方法 42例患者均行CT平扫，16例患者同时进行增强扫描。采用GE Bright Speed 16层螺旋CT，扫描参数∶螺距为1.375∶1，电压120 kV，电流170 mA，层厚5 mm，层间隔5 mm，从肺尖扫描到肺底;增强扫描采用碘帕醇非离子型造影剂，用量70～100 mL，采用高压注射器注射，注射速率2.5～3 mL/s。

2 结果

2.1 支气管病变的数目及分布 42例患者中共发现支气管狭窄55支，右主支气管6支，左主支气管8支，右肺上叶支气管11支，左肺上叶支气管17支，右中间支气管5支，右肺中叶支气管3支，右肺下叶支气管3支，左肺下叶支气管2支。9例患者有2支或以上的支气管受累。

2.2 支气管病变螺旋CT表现 病变长度＞2 cm者28例，病变范围较广者表现为从主气管到叶支气管及段支气管连续或间断受累。所有病变支气管均出现不同程度向心性狭窄，管腔不规则狭窄47支(图1示右肺上叶支气管管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄，右肺上叶可见结核病灶及纵隔旁节段性肺不张)，仅5支表现为较均匀光滑狭窄，管壁完全闭塞3例(图2示右肺下叶支气管狭窄、闭塞，右肺下叶肺不张)。病变支气管管壁不规则增厚(图1)，厚度3～15 mm，管壁密度增高，管腔内有结节突起6例，管壁钙化17例(图3)。增强扫描增厚的支气管管壁不均匀轻度强化。

2.3 肺内病变 支气管结核伴肺内结核播散灶常见(图3A示右肺上叶支气管播散灶，图3B示右主支气管及右上叶支气管多发钙化灶)，本组31例伴有肺内支气管播散灶，其中同侧16例，对侧6例，双侧肺同时见播散灶9例，肺内播散灶表现为沿肺纹理分布的斑点状模糊阴影，呈“树发芽征”。其余肺内结核病灶表现为斑片状、片状模糊阴影，伴空洞形成者14例。并发肺不张17例，肺气肿4例，支气管扩张12例。

图1 CT平扫肺窗(图1A)和纵隔窗(图1B)右肺上叶支气管结核

图2 CT平扫肺窗(图2A)和纵隔窗(图2B)右肺下叶支气管结核并阻塞性肺不张

图3 CT平扫肺窗(图3A)和CT平扫纵隔窗(图3B)右主支气管及右肺上叶支气管结核

2.4 淋巴结肿大 肺门淋巴结肿大6例，纵隔淋巴结肿大9例，直径1.5～2.2 cm，淋巴结钙化5例;增强扫描淋巴结轻度强化或环形强化。

3 讨论

支气管结核一般由肺部结核浸润病灶或纵隔、肺门淋巴结结核侵及支气管所致，亦有单纯气管支气管结核的报道［2］。支气管结核病变主要侵犯黏膜层及黏膜下层，以往称为支气管内膜结核，后来证实病变还可以进一步侵犯并损坏弹力纤维网层、肌层甚至软骨，从而导致不可恢复性气道狭窄，因此，又称为支气管结核。临床上多见于年轻女性，临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热等，缺乏特异性，因此其早期诊断存在一定的难度。

3.1 支气管结核的病理基础及分型 支气管结核病变早期主要是支气管黏膜和黏膜下层充血水肿，继而出现淋巴细胞浸润和结核结节形成，并有干酪坏死破溃到管腔，形成结核性溃疡和肉芽肿，进一步发展可向肌层及软骨组织侵犯，造成支气管部分或完全性狭窄阻塞，导致相应肺段、肺叶不张或阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿，同时易发生支气管肺内播散［3］。纤维支气管镜检查目前仍是确诊支气管结核的重要手段，根据纤维支气管镜所见和病理检查，支气管结核分以下4型［4］:①浸润型，支气管黏膜下形成结核结节，黏膜层充血水肿，增厚粗糙。②溃疡型，黏膜表面糜烂、溃疡，底部有肉芽肿。③增生型，镜下见肉芽结节或瘤状突出，有时见干酪样坏死物。④瘢痕狭窄型，黏膜呈纤维瘢痕状，管腔不同程度狭窄;上述病变常2～3种并存。

3.2 支气管结核的16层螺旋CT表现特点 支气管结核与肺结核特点相似，CT表现呈多样性，亦有其表现特点:①支气管结核好发于上叶支气管，本组资料显示，共有28支上叶支气管受累，占所有病变支气管的51%，其中左上叶支气管(17支，占31%)多于右侧支气管(11支，占20%)。文献报道显示支气管结核最常见于上叶支气管，左上叶支气管较右上叶支气管更常见［5］。上叶支气管易受累的原因可能与肺结核病灶常见于上叶有关。另外，从支气管结核可由邻近淋巴结结核累及的途径看，纵隔和肺门的淋巴结均与上叶的支气管关系较密切，这也可能是上叶支气管结核常见的原因之一;而左上叶支气管受累较右上叶常见的原因可能与左上叶支气管本身的解剖特点有关，左上叶支气管的淋巴引流较差［6］。②病变范围广，常有多支支气管受累，侵犯的范围也较大。本组资料显示，病变长度＞2 cm者有28例，部分患者从主气管到叶支气管及段支气管连续或间断受累。③支气管管壁不规则增厚，管壁密度增高，管壁僵直，管腔表面可呈浅波浪状改变，管腔多为不规则狭窄，少数甚至闭塞，支气管壁的增厚主要由黏膜病变造成，病变区域常无肿块形成。④管壁钙化，被认为是支气管结核比较特异性的改变。本组17例可见钙化，钙化呈斑点状、条状。⑤常伴肺部支气管播散灶，本组31例伴有肺内播散灶，以同侧肺多见。

3.3 多层螺旋CT在诊断支气管结核中的作用与限度 多层螺旋CT扫描层厚薄，可以进行多平面重建，清晰地显示主支气管、叶段支气管甚至亚段支气管，能较全面地显示和评价支气管病变的范围、狭窄的长度及程度，能清晰显示大气道管壁的轻微增厚以及管壁的小钙化灶;大范围的薄层扫描，能发现微小的结核粟粒播散灶，为支气管结核的诊断提供依据［7］。研究结果显示多层螺旋CT对支气管结核诊断的准确率高于单层螺旋 CT［7-8］。对于管腔近端严重狭窄的病例，纤维支气管镜由于探头无法进入，不能观察狭窄远端的情况，多层螺旋CT可以观察了解狭窄远端支气管、支气管周围及肺的情况，为支气管结核的诊断提供更多的信息。纵隔肺门淋巴结肿大，可以压迫支气管，导致支气管外压性狭窄，纤维支气管镜无法了解支气管外的情况，多层螺旋CT平扫及增强扫描可以清晰地显示纵隔肺门肿大的淋巴结，以及与支气管的关系，增强扫描肿大淋巴结呈环形强化，是淋巴结结核的典型表现，对诊断支气管结核有较大的帮助。与纤维支气管镜相比，CT的不足之处是它不能区分管腔内、黏膜或黏膜下病变，也不能显示支气管黏膜或黏膜下浸润病变［9］。对于管腔闭塞的患者，由于无管腔内气体的衬托，多层螺旋CT对管壁的观察受限，不能准确地观察管壁的情况，难以准确地判断管腔闭塞的原因。

3.4 支气管结核鉴别诊断 本病易被误诊为中央型肺癌，部分支气管结核酷似肺癌，两者鉴别较困难［10］。中央型肺癌常引起支气管管壁增厚、管腔狭窄，支气管狭窄范围相对局限，而且常伴有周围明显的软组织肿块，反复出现的阻塞性肺炎、阻塞性肺不张，并可出现肺内及肺外转移灶等。支气管结核病变范围较长，常有多支支气管同时受累，支气管管壁增厚，常无肺门肿块影形成，管壁僵直，部分管壁可见钙化灶;当肺内发现多种形态的结核病灶、结核性空洞或肺内支气管播散灶时有助于支气管结核的定性诊断。对于鉴别诊断困难者，应尽早行纤维支气管镜检查以及结合临床病史及其他检查(如痰菌试验等)进行综合分析，以明确诊断。

综上所述，多层螺旋CT不仅能够清楚地显示支气管管壁及管腔形态、密度的改变，而且可显示肺内病变、纵隔肺门淋巴结肿大以及胸膜增厚等的异常改变，为支气管结核的诊断提供可靠的依据，从而提高支气管结核的临床诊断率。

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