姚晶 李鸿

胆总管探查一期缝合术291例经验探讨

姚晶①李鸿①

目的：总结胆总管结石施行胆总管探查一期缝合术的临床经验，并探讨其一些细节问题。方法：通过对291例胆总管探查(免T管一期缝合)手术及术后随访进行对比观察。结果：291例患者全部完成手术，术后腹腔胆漏11例，胆管造影发现27例胆总管一期缝合处胆管狭窄，患者无自觉症状，酶学指标无异常，未予处理。术后乳头梗阻性黄疸3例，经内镜治愈。术后远期结石再发17例。其他术后并发症经非手术综合治疗治愈。其并发症发病率低于常规T管引流。结论：只要病例选择合适，腹腔镜胆总管探查一期缝合胆总管是安全、可行、有效的。其指证掌握、围手术期治疗、手术操作、缝线选择等小细节上，仍有探讨价值。

胆总管探查； 一期胆道缝合； 适应证

传统针对胆总管结石，经典手术方式仍是胆总管探查+T管引流手术，但自上世纪90年代以来，对传统手术方式治疗周期长、胆汁外引流后致内环境紊乱、T管压迫甚至又致肠道穿孔等弊端多有报道[1]。针对上述情况，近年来很多医院及肝胆外科医生开始开展胆总管探查术一期胆道缝合，免除T管外引流，进行了很多前瞻性及回顾性研究，笔者所在医院1998年7月-2011年10月开展胆总管探查一期缝合术291例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 291例胆总管结石患者中，男171例，女120例，年龄28~65岁，平均47.5岁。所有患者均有反复上腹疼痛症状，其中48例入院时合并黄疸症状。36例为单纯胆总管结石，255例均合并胆囊结石；胆道单发结石185例，多发结石106例。其中一例合并左肝内胆管结石，合并胰腺炎15例。胆总管直径0.8~3.1 cm。开腹手术211例，经腹腔镜完成探查80例。

1.2 方法 患者入院后完善常规手术准备，纠正基础疾病，改善内环境。胰腺炎未合并梗阻性黄疸者，进行禁食、休息、胰腺治疗，合并梗阻性黄疸者急诊行ERCP+EST胆道减压，腹部体征消失，淀粉酶正常后手术。手术方式：早年由于技术条件限制，手术多以开腹为主，自2005年以来，开始尝试腹腔镜胆总管探查术，两种手术关于胆道探查部分无重大差异，术中常规切除胆囊，针穿确认胆总管后，沿胆总管长轴缝纵向平行牵引线两根，牵引线中间纵向切开胆总管前壁约1 cm，取石钳或胆道镜取尽结石，细圆头探子或胆道镜取石网篮通过乳头证实胆道通畅后，细线直接缝合胆总管。常规WINSLOW孔置放多孔引流管。术后治疗以预防感染、对症支持为主，与传统手术无区别。

2 结果

住院时间7~20 d，平均7.7 d。术后腹腔胆漏11例，量40~400 ml/d，一例经PICC管穿刺腹腔引流，2例再次手术清除腹腔胆汁，重新置放引流，其余未做特殊处理5~7 d自愈。术后出现乳头水肿致胆道梗阻2例，肝内胆管残石滑入胆总管致乳头梗阻1例，行ERCP乳头切开鼻胆管引流后治愈。27例术后MRCP或ERCP造影提示胆道狭窄，但未出现腹痛黄疸及酶学异常，长期随访未做特殊治疗。术后1~10个月随访，未见结石再发，术后远期随访17例结石再发(术后11~124个月)。其住院时间、医疗费用，术后并发症均远小于传统T管引流手术。

3 讨论

3.1 胆漏及术后胆道狭窄 本组291例手术，其中出现影像学胆道狭窄者27例，术后胆漏11例。病例多集中在1998-2003年，另外一个共同特点是术前术中均证实其胆总管直径小于1.0 cm，究其原因考虑：第一，在1998-2003年，本院该手术处于开始尝试阶段，对于手术微小操作可能把握不如后来技术成熟。第二，早期手术条件限制，术中胆道吻合缝线为细丝线(1-0细线或4-0细线)，由于丝线为多股不可吸收线，术后菌落局部滋生，其具备较重抗原反应，易导致局部胆管组织毁型，层次混乱，瘢痕增厚后狭窄[2]；非带针线缝合，由于针尾处粗大，对于较薄胆管容易造成局部针眼胆漏，胆管外胆汁刺激导致进一步炎性增生。2003年后，针对这种情况，对于胆管相对狭窄的患者，采用5-0 Proline血管线及5-0微乔可吸收带针线缝合后，胆道狭窄较之前就有了明显的改善，结果充分证明了上述猜想。

3.2 术后结石再发 本组中远期随访结石再发为17例，发生率为5.8%，其中时间最短者为术后11个月。较Girard等[3]所统计的胆道探查术后约10%的胆石再发率有所降低。考虑其原因：(1)该组患者术前术中均进行较严格筛选，结石多为单发结石，胆道情况要优于Brogdin等[2]的随机研究组。(2)正常的ODDI肌功能对预防细菌进入胆道意义重大[4]，胆总管内T管引流后，由于正常胆道压力丧失，甚至胆道压力低于肠道，细菌易自T管及乳头进入胆道，诱发胆道炎症，增加结石再发因素。(3)经随访证实，结石再发病例集中于不可吸收多股丝线缝合胆管阶段，可能与丝线显露于胆道形成胆石形成附着元有关，且结石再发率比较，可吸收微乔线组优于Proline血管线组，证明异物在胆道内存留与胆石再发相关[2]。(4)一期缝合避免了T管在胆道内长时间保留，从而也就减少了保留T管容易导致管壁周围细菌滋生，所接触胆道纤维化变形缩窄，胆道内壁结构改变，改变胆汁管内流体动力，从而更容易导致胆色素析出加大结石复发机会的风险[5]。

3.3 胆总管探查一期缝合的优点 传统术后T管胆道保留时间，均在15 d以上。患者住院时间一般在10~14 d。胆总管一期缝合相对于传统T管胆道引流手术而言，由于术后不再保留胆道引流，术后常规在3~5 d拔除腹腔引流管，术后平均住院时间为7.7 d，极大的缩短了患者住院时间及治疗费用，免除了后期拔除T管引发的T管窦道生长不全，拔除后漏胆的风险。由于术后胆汁不再向体外丢失，患者正常胆道压力梯度未受重大改变，更有利于患者术后乳头功能恢复，促进胃肠功能恢复，维护内环境稳定，减少电解质紊乱发病机会。也杜绝了T管压迫致周围肠管等器官出现梗阻穿孔等并发症[1]。

3.4 胆总管探查一期缝合的局限性 由于不再保留胆道内T管引流，从而也就不再留下体外到胆道内的便捷通道及减压途径，从上述结果可以看到，对于术后乳头水肿或胆道残石，解决方法只有ERCP+EST或再次手术。而乳头切开亦有十二指肠穿孔、胰腺炎、消化道出血、取石不尽、远期乳头瘢痕化等风险[6]。虽本组中未出现重大术后并发症，但亦应看到，对于乳头水肿严重，胆道结石遗漏，或本身存在肝内胆管复杂型结石患者，传统的T管引流因为保留体外致胆管窦道，因此，具备减压稳定、再次取石便捷安全等优势。

综上所述，如果严格掌握适应证，胆总管探查一期缝合是安全可靠可行的，笔者的经验证明，其适应范围：(1)胆总管单发结石，或多发结石位于主要胆管术前，MRCP等检查评估能取尽者。(2)胆管直接0.8 cm及以上，0.6 cm内径以下的胆管，胆道镜不能深入，取石困难，术中盲目操作容易导致乳头水肿，且不易评估乳头功能，难以确定结石是否取尽，术后胆道缺少有效支撑，容易造成胆道狭窄[7]，实验组中术后检查胆道狭窄者，均术前术中证实胆总管直径小于1.0 cm。(3)术中证实胆总管内炎症较轻，乳头功能良好，如果乳头僵硬，狭窄，胆道炎症严重，术后容易并发胆道压力过高，胆汁排出困难，且缺少T管减压，增加术后黄疸等并发症风险。总之，胆总管一期缝合其术后并发症多与病例选择有关[8]，其原则就是能取尽结石，保持胆道基本通畅[9]。只要严格把握手术指征，胆总管一期缝合是安全可靠的，而且能免除患者术后诸多痛苦。

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[4] Gregg J A，Girulam P D，Carloche D L，et al.Effect of sphicterop lasry and endo scopic sphineteru tomyon the bacteriologic characteristics ics of commom bile duct[J].Am J surg，1985，149(1):668-671.

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Research on the Primary Suture (T-tube Free) of Common Bile Duct Surgery of 291 Cases

YAO Jing，LI Hong.

Objective:To summarize the clinical experience and the details of the primary suture of the common bile duct of in the implementation of the common bile duct stone.Method:Compared the surgery and postoperative follow-up observation of the 291 cases of common bile duct exploration surgery (Free T-tube a suture).Result:291 patients completed the surgery，11 cases intraperitoneal leakage of bile after operation，cholangiography found 27 cases of the suture common bile duct stenosis，patients with no symptoms，enzymatic indicators normal.3 cases with nipple obstructive jaundice after operation，endoscopic cure.17 cases with long-term stone recurrence.Other postoperative complications cured with nonsurgical treatment. The incidence of complications was lower than the conventional T-tube drainage.Conclusion:As long as appropriate patient selection，the primary suture of common bile duct in laparoscopic common bile duct exploration is safe， feasible and effective.Some details still need to discuss，the perioperative treatment，surgical procedures，suture line choice.

Common bile duct exploration; Primary suture of the bile duct; Indication

Dujiangyan Medical Center，Dujiangyan 611830，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):087-088

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.052

①四川省都江堰市医疗中心 四川 都江堰 611830

姚晶

2012-04-05) (本文编辑：连胜利)