翁永前 杨炳潮

髌骨骨折为骨科常见疾病，骨折端完全分离的髌骨骨折有手术指征。目前髌骨骨折开放复位内固定手术方法很多，笔者2009年1月-2012年1月采用记忆合金髌骨爪结合1号怡乔可吸收缝线治疗髌骨骨折45例，取得了良好的治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例患者中，男29例，女16例；年龄21～63岁，平均38.5岁。左侧17例，右侧27例 。高处坠落伤2例，平路跌伤8例，交通事故致伤35例。骨折端完全分离移位，受伤后至手术时间3 h～5 d，全部为闭合性骨折。

1.2 治疗方法 腰硬联合麻醉下，常规患肢大腿根部上气囊止血带加压止血。取髌前舌形切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用皮钳钳夹皮缘及深筋膜于深筋膜下锐性分离掀开髌前深筋膜皮瓣，显露髌骨前面及骨折断端，清除关节内淤血及骨折端软组织。根据髌骨的解剖特点，以大骨折块为中心，关节面平整解剖复位为整复标准，将骨块先行手法解剖复位，用复位钳固定骨折块。用1号怡乔可吸收缝线围绕髌前筋膜荷包缝合2周，初步固定骨折块，注意髌骨上、下极处缝线不要超出髌骨边缘，以免安装髌骨爪时切断缝线。对于过于粉碎的髌骨骨折，进行荷包缝合前，于紧贴髌骨两旁股四头肌腱扩张部处纵行切开长度约1 cm小口进入关节腔，通过此小口探查髌骨关节面复位情况，复位满意后再行髌前筋膜荷包缝合。对于无法固定的，易进入关节腔的小骨块予以切除。吻合髌骨前股四头肌腱膜断端。测量髌骨的直径，选取比髌骨直径小10%～20%的髌骨爪，置于5 ℃以下的灭菌生理盐水中5 min，在冰盐水中用血管钳将髌骨爪的五支爪和腰部展开，然后在与髌骨爪位置相对应的髌骨上下缘处用尖刀分别纵切一4.0～5.0 mm长小切口，插入爪支，将髌骨爪安装在已复位好的髌骨上，五支爪支分别位于髌骨上、下缘。然后用45 ℃以上的灭菌生理盐水纱垫热敷髌骨爪的爪支及腰部，使髌骨爪的爪支及腰部自行复位固定于髌骨上，并对髌骨爪产生持续的纵向加压力，同时用手指或血管钳尖从髌骨两侧缘股四头肌腱扩张部小切口检查并维持关节面平整。待髌骨爪完全收缩复位稳定后，用血管钳端提髌骨爪检查髌骨爪有无松脱表现，屈伸膝关节检查确定骨折块固定牢固无移位，检查髌骨关节面平整后，修复股四头肌腱扩张部切口、髌骨周围支持带，置髌骨前胶片引流条，分层缝合切口。

1.3 术后处理 本组患者中，41例术后行石膏托或下肢支具辅助膝关节外固定2周，术后第2天疼痛缓解后嘱患者进行股四头肌主动等长收缩功能锻炼，术后1周始进行下肢直腿抬高功能锻炼，术后2周始髌骨周围软组织修复牢固后拆除外固定进行膝关节主动屈伸功能锻炼。其中有4例严重粉碎骨折石膏托外固定4周后才去除外固定，加强进行膝关节主被动功能锻炼。

2 结果

本组45例患者均获得随访，有效随访时间为12～24个月，平均15个月。骨折愈合时间8～10周。未发现伤口感染或渗液不愈、创伤性关节炎、关节强直、髌骨爪断裂和松脱等并发症发生。根据陆裕朴等的疗效评定标准[1]，优37例，良7例，可1例，优良率达97.8%。

3 讨论

3.1 内固定方式的选择 髌骨骨折是骨科常见病，发病率约占全身各部位骨折的0.5%～1.5%。治疗原则是重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整，达到允许早期功能锻炼坚强固定[2]。髌骨骨折的手术适应证有：合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折、骨折移位大于3 mm和(或)关节面台阶大于2 mm病例[3]。目前手术方法很多，以张力带固定效果良好为首选术式，但传统的或改良的张力带内固定均存在不足之处[4-5]：钢丝过硬易引起骨折块移位无法复位，甚至引起骨折块进一步碎裂；术后出现克氏针松动、滑脱，钢丝断裂，针尾刺激局部软组织引起炎症反应等并发症[6]。单纯进行普通丝线荷包缝合，此术式现已很少开展，原因是丝线反应较大，常出现线头反应，伤口长时间渗液不愈合；由于固定不可靠，术后辅助外固定4～6周，功能锻炼时间迟，常出现髌骨变形、肌肉萎缩、骨质疏松及膝关节功能障碍等并发症。髌骨爪的材质为镍钛记忆合金，该手术器械的设计遵循了髌骨关节的解剖学及生物力学特点，利用其形状恢复力和由弧差产生的回缩力，组成了多维的以纵向为主的持续向心压应力，其在纵轴产生的压应力抵消了因股四头肌收缩或膝屈曲时所产生的张应力，且剩余的部分压力正好用于维持骨折复位及骨折端纵向挤压力，避免了应力遮挡效应，有利于刺激骨折端骨痂的生长。此种内固定完全符合张力带原则，复位与固定兼备，起到了“功能性外壳”[7]的作用，在治疗髌骨骨折尤其为粉碎性髌骨骨折中，具有明显的优势[8]。但随着应用的增加，其缺点也逐渐显现:(1)准确选择合适的型号有一定困难。太小则未抓住髌骨上下极的骨质，不能起到张力带作用；过大不能帖附髌骨表面，固定不牢而出现髌骨爪脱钩、松动等现象；(2)反复的“热胀冷缩”和多次反张髌骨爪会降低其聚合力；(3)对严重粉碎性骨折，髌骨爪支难以牢固抓持骨质，而不能达到可靠固定。1号怡乔可吸收线坚韧，反应小，本组病例未出现伤口线头反应及反复渗液不愈、骨折端术后移位等并发症，作荷包缝合辅助内固定确切有效。本组病例将髌骨爪与怡乔可吸收线结合，治疗骨折端完全分离移位的髌骨骨折，取得了良好的疗效，优良率达97.8%。

3.2 髌骨爪结合可吸收线治疗髌骨骨折的特点 髌骨骨折治疗的要点及难点是髌骨关节面的解剖复位与牢固固定。髌骨爪结合怡乔可吸收线治疗髌骨骨折有以下特点:(1)可吸收线柔软、坚韧、异物反应小，避免骨折块于术中碎裂，且有利于维持粉碎性骨折的弹性复位，利于髌骨爪牢固固定；(2)安装髌骨爪时，随着其收缩，可随时调整维持髌骨关节面复位情况，有利于避免骨折块复位不良的发生；(3)避免传统张力带中克氏针松动、滑脱引起的固定失败；(4)具有良好的组织相容性，无线头反应等不良反应；(5)可早期功能锻炼，有效避免关节僵硬以及创伤性关节炎等并发症的发生；(6)骨折愈合后进行取出内固定手术时，可吸收线已吸收，单纯拆除髌骨爪即可，手术简便创伤小，减少了丝线、钢丝等其他内固定物取出的手术操作，避免了术后异物存留、拆内固定时造成再次骨折等手术并发症的发生[9]。

总之，髌骨爪结合可吸收线治疗粉碎性髌骨骨折，集中了髌骨爪和荷包缝合的优点，并发症少，骨折愈合后内固定物取出简便创伤小，治疗效果确切有效，值得推广。

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