马瑶瑶 凌宾芳 吴 尧

(解放军第302医院，北京 100039)

目前肝移植是治疗终末期肝脏疾病的唯一有效方法〔1〕。各种急性或慢性肝病用其他内、外科方法无法治愈，预计在短期内(1～2个月)无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。肝移植术后易出现并发症，直接影响肝移植术的治疗结果，使病情加重，甚至导致患者死亡。本文选择我院2009年12月至2011年12月行肝移植术的老年患者123例，回顾性分析有效的护理干预对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组123例患者，男105例，女18例，年龄60～69岁，平均63岁。95例为中、晚期肝癌;4例为肝炎后肝硬化，术前已有2次左右食道静脉破裂大出血;3例为慢性重型肝硬化合并急性肾衰竭;6例为急性肝衰竭;8例为自身免疫性肝病;7例为药物性肝损害。住院28～70 d。

1.2 手术方法 供肝切取采用快速灌注法，切取之后保存于4℃ UW液中并予修整，原则上应15 h内恢复血供。受者手术均采用经典非转流式原位肝移植术，切除整个病肝，将受者肝上、下腔静脉及肝下下腔静脉开口整形后与供肝上、下腔静脉及肝下下腔静脉行端端吻合，门静脉、肝动脉、胆总管均采用端端吻合，术中过程顺利。

1.3 结果 123例患者，除1例因术中失血过多、脑部缺血时间较长未能苏醒外，均在术后28～70 d治愈出院，至今生存良好。在住院期间19例出现腹腔内出血，早期发现及时处理后出血停止;6例患者发生肺部感染，经过加强抗感染治疗，3 d后感染控制;4例患者发生急性排斥反应(AR)，激素冲击治疗后急性排斥反应均被控制;8例患者术后出现肝动脉血栓;49例患者术后1 w出现血糖升高，调整1个月后恢复正常;96例患者术后应用大量激素后出现了不同程度的精神症状。

2 并发症的观察及护理

2.1 出血 腹腔内出血是肝移植术后常见的并发症之一，多发生在术后48 h内，病死率为0% ～20%，及早发现和治疗是移植术后监护的关键。按常规严格观察腹腔引流液的情况，每30 min向上、向下挤压引流管1次。出血的标准是:出血＞300 ml/h或12 h出血量 ＞3 000 ml〔2〕。我科21例患者术后24～48 h出现血性引流液，达到300 ml以上，患者突感肝区疼痛，出现局部压痛、腹部膨隆等体征，化验血常规血红蛋白下降明显。说明患者有腹腔出血，经及时输新鲜血、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等，出血停止。对于仍存在出血现象者，行急诊剖腹探查术进行止血后出血现象消失。

2.2 感染 感染已成为肝移植术后的主要并发症，其中以肺部感染和败血症的病死率最高〔3〕。为此我们对患者均做到严密的保护性隔离、严格无菌技术操作、加强基础护理，并尽早停用呼吸机，拔除气管内插管，保持呼吸道通畅;有气管插管时应随时吸痰。拔除气管内插管后鼓励患者有效咳嗽、咳痰。本组病例中6例由于术前就有金葡菌性肺炎，术后使用了免疫抑制剂，抵抗力进一步降低，术后第一天痰培养就发现有金葡菌，术后第三天切口分泌物、胆汁和腹腔引流液培养中均有金葡菌，药敏示头孢菌素类敏感，从第四天开始改用头孢哌酮钠联合磷霉素，至术后第9天，除了痰培养中尚有金葡菌外，其余部位的细菌培养均阴性。至术后第22天，肺部感染也得到完全控制。

2.3 排斥反应 AR仍是肝移植术后最严重的并发症。及时发现、准确诊断和合理应用免疫抑制剂控制AR，是保证移植肝顺利存活的关键。AR发生在术后5～14 d内，本文出现的8例AR均发生在术后5～8 d。在护理过程中发现8例患者有烦躁不安、失眠、畏寒、发热、乏力、移植区疼痛、皮肤黄染、大便颜色变浅、体温升高等表现。经化验肝功能等指标后，及时给予激素冲击治疗，AR均被控制。

2.4 肝动脉血栓 肝动脉血栓形成及栓塞多发生在术后1 w内，是最严重的并发症。本组有8例术后1 d肝区突发疼痛、精神萎靡、高热、腹水，实验室检查肝功能异常，并呈进行性加重，经B超证实为肝动脉血栓。术后第3天行肝动脉吻合，术后45 d痊愈出院。

2.5 高血糖 肝移植术后早期高血糖较为常见。本组49例出现血糖升高的患者，肝移植术前均无糖尿病及家族糖尿病史，术后第1周血糖11.8～18.9 mmol/L，尿糖(+～■)。及时给予降糖治疗，第2周血糖10.2～16.8 mmol/L，尿糖(+～⧻);第3～4周血糖8.8～16.0 mmol/L，尿糖(－～⧺);1个月后血糖、尿糖均逐渐降至正常。

2.6 神经精神并发症 肝移植术后神经精神并发症的发生率较高。本文术后应用免疫抑制方案为环孢素CsA/普乐可复(FK506)、霉酚酸酯(MMF)及皮质激素三联;术后前3 d甲泼尼松龙用量分别为500、250、250 mg，之后改为泼尼松80 mg口服，每日减量10～20 mg口服维持。同时进行抗感染和护肝等对症支持治疗。术后3 w内神经精神系统检查发现的症状有焦虑，精神性焦虑表现为神经过敏、伴有恐惧和抑郁、坐立不安、烦躁，躯体性焦虑表现为心悸、发抖;睡眠障碍表现为入睡困难、早醒、睡眠不稳、多梦;谵妄型精神障碍表现为急性精神混乱状态、失去定向力、言语错乱、躁狂、出现谵妄反应;神经衰弱综合征表现为头痛、肢体无力、注意力不集中;幻觉表现为幻听、幻视、视物变形、被害妄想;失语痴呆、缄默闭锁;癫痫。行头部CT检查排除中枢神经系统器质性病变如脑出血、脑梗死等。患者的心理状态、病房环境也是引起精神异常的因素之一。ICU内隔离的环境、各种频繁的操作、仪器的声响等，打乱了患者原有的生物钟，昼夜难分，在手术打击后难以获得良好的休息。肝移植患者患病时间较长，在术前长时间的治疗与等待中，对手术成功与否的担忧、术后隔离病房内远离亲属的孤独、对他人器官植入体内的心理排斥等诸多原因，将加重患者心理负担。采取相应的支持护理能够很好地缓解患者的精神紧张，包括:建立舒适的术后环境，做好心理疏导，保持病室安静和光线柔和;尽量集中操作，操作前向患者做好解释工作，动作轻柔，态度和蔼;适当安排家属探视，进行短暂的交流，满足患者心理需要;安排患者听一些舒缓的音乐，教会病人自我放松;多与患者沟通，减少夜间不必要的操作，睡觉前用热水洗脸洗脚，使患者尽早恢复原有的作息习惯。出现精神症状者通过积极的对症处理，如维持水电解质平衡、降血氨、调整药物剂量等，神经精神症状都能得到缓解，不影响移植肝功能。

肝移植手术复杂，创伤大，术后并发症多，而并发症发生与否直接关系到手术的成败，甚至是导致死亡的重要原因。尤其要重视老年患者术后并发症的观察与护理，及时发现病情变化并给予恰当的治疗，不仅能提高老年肝移植患者术后的存活率，而且还能提高其生活质量。

1 陆才德.肝移植围手术期治疗进展〔J〕.现代实用医学，200;5:335-6.

2 刘滇生，刘 静，吴淑媛，等.肝移植术中腹腔引流管的临床应用〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2008;15(7):487-8.

3 郑树森.肝脏移植〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:595.