刘惠杰

(北京市平谷区中医医院，北京 101200)

徐寅平主任是中华中医药学会脑病专业委员会委员，北京市神经病学专业委员会委员，北京中西医结合学会神经科专业委员会委员。从事临床、科研、教学工作20余年，治学严谨，经验丰富。辨治失眠，承袭前人的经验而不拘泥，对常用药物有自己独到的理解。有幸侍诊于徐师，感受到徐师辨证论治之精准，运用方药之灵活，使我受益匪浅。现将其治疗失眠经验的体会总结如下。

失眠是指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以失眠为主的睡眠质量不满意状况［1］。临床可表现为难以入睡，维持睡眠困难，睡眠不深，易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，或自觉睡眠明显不足、不舒服或痛苦以及醒后疲劳感、白天思睡等，中医称之为不寐。《黄帝内经》又称为不得卧、目不瞑。徐寅平治疗失眠的理论大多基于《内经》，又能与临床紧密结合。

1 首重辨阴阳、别虚实

对于失眠阴阳病机的认识，源于《内经》有关寤寐机制的阐述。《灵枢·口问》曰:“阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人与自然息息相应，平旦太阳初升，阳气渐长，人体的阳气随自然界阳气升发而由内出外，出寐醒寤;阳气支持人的正常活动，神采奕奕。黄昏太阳西下，阳气渐消，阴气渐长，入夜则阳气潜藏于内，人卧于床，阳入于阴则寐，安然入眠。正所谓“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，阴阳调和则“睡眠-觉醒”周期周而复始，运转正常。反之，倘若有任何因素导致阴阳不能调和，则会导致失眠的发生。如《灵枢·邪客》云:“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，说明“阳不得入于阴”的原因有“阳盛”、“阴虚”。推之临床，“阳虚”、“阴盛”也可以导致阴阳的不调和，也是失眠的病因。故徐师经常教导:失眠症必须首辨阴阳，分别虚实，实则泻其有余，虚则补其不足，不论是痰湿、瘀血、风、火……万变不离其中，抓住了阴阳虚实，也就抓住了失眠症的病机关键。

对于失眠阴阳虚实的辨别，徐寅平认为，阳虚证临床可见多梦易醒、胆怯心悸、神疲食少、四肢倦怠、面色少华、心悸健忘、气短自汗、形寒肢冷、小便频数或失禁、大便溏薄、舌淡、脉细或沉等心、脾、肾阳虚的表现。阳(实)证可见躁扰不宁，胸闷心烦，头重目眩，口舌生疮，口干舌燥，目赤耳鸣，急躁易怒，小便短赤，大便秘结，舌红或紫黯，苔白腻或黄，脉弦数等心肝火热的表现。阴虚证临床可见腰酸足软、健忘遗精、口干津少、五心烦热、潮热盗汗、面色萎黄或颧红、舌红干、少苔或无苔、脉细数等症。但临床证候往往是阴阳寒热虚实夹杂，单纯的阴虚或阳虚并不常见，故需仔细辨别，辨证论治。

在处方用药上，徐寅平对于阳虚而不能入阴的失眠，常用二仙汤，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肝肾之阳，黄柏、知母泻阴火而滋肾保阴，补阳中辅以滋阴，相辅相成，可达调整阴阳之功。对于阴虚而阴阳不调的失眠，常用二至丸。其中旱莲草甘寒，汁黑入肾补精;女贞子甘平，凌冬不凋，为少阴之精，其色青黑，益肝补肾。可加桑椹，其色亦黑，入肾而补水，安魂镇神，聪耳明目。

2 从五脏论治失眠

医家论治失眠，有从火论治、从气血论治、从痰论治、从瘀论治、从营卫论治、从肝论治、从心肾论治等，而徐师认为，失眠与五脏息息相关，若想从大方向上把握失眠的论治且无遗漏，应从“五脏论治失眠”。

2.1 失眠与肝

肝主升发，调畅气血，肝郁则血脉失其和利，阴无所养，阳失所守，则神不得安，阴阳相离则发失眠;肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄则气机不畅，气郁则阳滞，阳不得入于阴，阴阳失调则发失眠。现代社会随着生活节奏的加快、生存压力的增加，情志失调而导致的失眠逐年上升，论治时从肝入手，往往收效良好，但要注意辨其虚实，在气在血。临床中肝郁气滞、肝胆火热所致的实证比例较高，然而肝胆气虚、肝阴不足所致的虚证临床中也不能忽视。

2.2 失眠与心

心者生之本，神之舍也，且心为君主之官，主不明则精神失舍，过劳则魂魄散，所以寤寐不安，淫邪发梦。失眠实证多由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰，引起心神不安所致。失眠虚证多由心脾两虚、心虚胆怯、阴虚火旺引起心神失养所致，但失眠久病可表现为虚实兼夹［2］。如素体虚弱或久病之人，肾阴亏耗，不能上奉于心，水火不济则心阳独亢。临床多表现为心烦失眠、手足心热、口干、盗汗，伴有耳鸣、腰酸、舌红津少、苔少或净、脉细数等。

2.3 失眠与脾胃

《内经》有“胃不和则卧不安”之说，徐寅平深为赞同，认为脾胃为升降之枢，脾胃升降失调、转枢不利，上下之路隔绝，阴不能纳阳，阴阳不交而致失眠。临证中既可见饮食不节、宿食停滞、痰浊凝滞、肠胃积热致脾胃失其和降、气机升降失常而发生的失眠实证;亦有脾胃虚弱、脾胃失和、气血生化乏源、阴血不足而致的失眠虚证。

2.4 失眠与肺

失眠与肺的关系历代医家少有论述。徐寅平认为肺病同样可以导致失眠。肺主气，主行水，肺朝百脉，主治节，说明肺有治理调节人体呼吸及全身气、血、水的作用。肺卫功能失调会导致失眠，正如《灵枢·大惑论》所谓:“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气盛，故目不得瞑。”临床采用桂枝汤以调和营卫来治疗失眠常能收获良效。

另外，肺气的宣发与肃降功能协调有序，则呼吸均匀通畅。肺气失宣或肺气失降，临床常表现为胸闷气急或发为哮喘咳逆。这类患者往往伴有失眠，整夜咳喘不息，难以入眠。此时治疗失眠，当从肺病入手，降肺平喘、润肺止咳抑或补肺纳气，通过治肺达到治疗失眠的目的。正合《景岳全书·不寐·论治》所云:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”之义。

2.5 失眠与肾

肾藏先天之精，主生殖，为人体生命之本源，为“先天之本”。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴和肾阳能资助、促进、协调全身脏腑之阴阳，故又称肾为“五脏阴阳之本”。因此，肾脏的阴阳偏盛偏衰均能导致人体阴阳失衡，则失眠随之接踵而来。同时，肝肾同源，肾病亦可影响肝的功能，引起失眠;肾水与心火互相制约，肾虚也可引起心病而致失眠。

五脏皆有不寐，五脏阴阳不和皆可导致失眠。脏腑气血阴阳是治疗的关键，并贯穿治疗始终。徐寅平认为，应常本“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的原则，统顾五脏虚实变化，调和五脏阴阳来治疗失眠则事半功倍。

2.6 典型病案

案1:金某，女，22岁，2011年1月22日初诊:诉失眠、烦躁，已逾多日未曾合眼，精神不振，心绪抑郁不舒，与其家长争吵不宁，被家人带来诊治。观其面黄体瘦，舌质红，苔淡，脉双寸关弦细，尺沉，诊为肝郁血虚之证。处方:磁石(先煎)20g，当归、茯苓、生白术、生地、合欢花各15g，柴胡、川芎、赤芍、丹皮、炒栀子、玄参、清半夏、薄荷各10g，7剂水煎服，每日3次口服。2011年11月29日二诊:诉失眠、抑郁、烦躁均有好转，夜里可睡5h左右，诉月经还有3d就要来潮，时有乳房胀痛及小腹酸胀感，舌质红、苔淡、脉弦细。上方去玄参、生地、磁石，加益母草、盐杜仲各10g，7剂。1月后复诊，述上次服药后未再服药，失眠已愈，面露笑容，惟诉经前乳房胀痛，经后腹部酸坠感，腰酸明显。目前已经后第3天，腰部仍酸痛隐隐。证属冲任亏虚，处方:熟地、川芎、赤芍、清半夏、盐杜仲、酒女贞子、旱莲草、制何首乌各10g，茯苓、生白术各15g，当归20g。

按:首诊患者面黄体瘦，舌红脉弦，辨为肝郁血虚之证，以丹栀逍遥散合四物汤加减，方以四物汤补血养血、补肝之用。丹栀逍遥散以清肝理郁健脾，加磁石以安神定志，镇肝潜阳。所谓“血虚固可生热，肝郁亦可化火”，患者血虚肝郁化热，使用丹栀逍遥散可谓是方证响应，效如桴鼓。二诊去玄参、生地、磁石，因月经前当泻不当补，加益母草、盐杜仲以调理冲任、和血调经。三诊患者失眠已愈，本血虚之体，遇经后身体不适，当调补肝肾，疏肝健脾，方以四物汤养血，二至丸补肝肾之阴，辅以首乌、杜仲增强补肾之功。3次诊治均切合患者病机，根据患者脏腑阴阳虚实进行调补，随证加减，收效良好。

案2:付某，男，66岁，2012年 1月 6日应诊。诉近日失眠，夜尿频，肢体冰凉，怕冷，时有汗出，舌质淡红，苔白，脉沉细。处方:桂枝、白芍各15g，生姜6g，炙甘草10g，大枣6枚，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g，7剂水煎服，每日1剂。

按:从临床症状分析，一般治疗大多会采用温阳之方，徐寅平处以桂枝加龙骨牡蛎汤，方小精悍，可谓匠心独具。此患者营卫不调、膀胱气化失调，方以桂枝汤调和营卫，生龙骨、生牡蛎以潜阳入阴，阴阳调和则眠安入寝。后随访患者诉服5剂时失眠已愈。

3 重视精神因素

精神情志因素亦是失眠的发病原因之一。《灵枢·本神》曰:“是故怵惕思虑者则伤神。”《素问·举痛论》曰:“惊则心无所倚，神无所归……怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”七情所伤可导致人体气机逆乱，而气机逆乱则阴阳失调、失眠发作。对情志不遂或紧张、激动所致的失眠，徐寅平认为进行心理疏导，帮助患者消除顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅，对改善失眠非常有帮助。《素问·上古天真论》云:“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”只有解除了患者的思想顾虑，松弛了情志，解除了心理障碍才能取得长久稳固的疗效。同时睡眠环境宜安静，注意生活规律，并适当参加体育锻炼，养成良好的睡眠习惯，睡前避免吸烟、喝酒、饮茶、喝咖啡及过度兴奋，每天有固定作息时间，建立起良性循环，可收到较好的疗效。

4 典型病案

张某，女，52岁。2011年12月13日应诊:夜间难以入睡1周余，服用艾司唑仑仍不能入睡，黎明时似睡非睡约1h，晨间脑鸣如蝉，口苦粘腻，饮食不香。家人诉其母刚刚离世不久，适逢退休在家，平素郁郁寡欢。既往有甲减病史，舌质暗红、苔白腻、脉滑尺沉。处方:清半夏、陈皮、川芎、茯神各10g，酒女贞子、旱莲草各12g，炒枣仁、炙远志、首乌藤、生白术各15g，葛根、生薏苡仁各30g。7剂水煎服，每日1剂，分3次口服。嘱其调畅心情，规律生活，白日外出活动，夜间按时上床睡觉，并将其介绍至家俱城工作。2月后复见患者，其神清气爽，面带笑容，诉失眠已愈，安眠药早已弃之不用。

按:本例患者情志抑郁是导致失眠的主要原因，徐寅平在药物治疗的同时，给予心理开导，并帮助病人重建良好的生活规律，是其失眠得以痊愈的关键。他常说:“治病者治心为上”，心病还需心药医，解除了患者的心理障碍，才能取得稳固的疗效。

5 辨证用药

临床常用治疗失眠的药物分为养心安神药和重镇安神药两类。前者一般为植物药，如酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤等，具有养心滋肝作用，用于心肝血虚、心神失养所致的心悸怔忡、失眠多梦等神志不宁的虚证;后者为质地沉重的矿石类物质，如朱砂、琥珀、磁石等，多用于心悸失眠、惊痫发狂、烦躁易怒等阳气躁动、心神不安的实证。强调要辨证用药、据证施方，不能一味罗列方能相得益彰，功效卓著。

其中酸枣仁偏于肝血虚，柏子仁偏于心血不足，远志偏于心肾不交、痰阻心窍，夜交藤偏于肝肾不足、阴阳失调，茯神偏于心脾两虚、痰湿内蕴，合欢皮安神疏肝适于兼有肝郁的患者。另外，灵芝也是1味治疗失眠的良药，具有补心血、益心气、温肺化痰、止咳平喘的功效，偏于心肺虚寒、痰饮内蕴的失眠。

朱砂性寒，主入心经，清热、镇惊、安神，用于心火太盛或心经痰热;琥珀镇惊安神通心开窍，兼能利水通淋;磁石性寒，为重镇之品，安神定志，补肾纳气，镇肝潜阳，可纳少阴上浮之火，使心肾相交;生龙骨平肝潜阳、镇静安神，用于阴虚阳亢之失眠;紫石英其性镇而重，其气暖而补，用于心神不安，肝血不足及女子血海虚寒之失眠;珍珠母平肝潜阳，安神定惊，用于心肝阴虚、心经有热的失眠。

徐寅平提倡治疗失眠需要辨病与辨证相结合。失眠患者一般主诉症状较多，只要以失眠为主要不适，即可诊断为失眠，其他伴见症状可作为辨证的参考。在失眠病程中，其辨证不是一成不变的。如有的患者初期表现为阴血不足、心失所养所致的体质瘦弱、面色无华、心悸健忘等症，到后期就可能表现为阴虚火旺所致的五心烦热、口干乏津等症。需要从失眠病全过程考察病机变化规律及临床特点，根据刻诊的脉症来辨别证候病机，确定治则治法。

［1］杨甫德，陈彦芳.中国失眠防治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2012:3.32.

［2］王永炎.中医内科学［M］.上海:上海科技出版社，1997:134.