张跃平

（吉林省大安市两家镇中心卫生院，吉林 大安 131301）

急性有机磷农药中毒是农村卫生院临床常见内科急症之一，处理不当可造成严重后果。为提高有机磷农药中毒的诊疗水平，现将我院近年来收治的36例患者的临床治疗及转归进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般情况

就诊急性有机磷农药中毒患者共36例，男8例，女24例；年龄在15～65岁，平均32岁。

1.2 中毒程度与途径

有机磷重度中毒19例，中度中毒20例，轻度中毒4例。口服中毒者34例，皮肤吸收2例。

1.3 治疗方法

彻底清除尚未被吸收的毒物：口服中毒者，立即给予催吐、洗胃、导泻；皮肤吸收者，立即脱去污染衣物，用温肥皂水彻底清洗皮肤、毛发。

胆碱醋酶复能药物的应用：肟类化合物能使被抑制的胆碱酶恢复活性，常用的药物有解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷，解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷疗效好，双复磷对敌百虫、敌敌畏效果好。关于剂量，临床上因复能剂无确切的疗效标准，用药差异很大，过量可导致呼吸中枢抑制与神经肌肉传导障碍。本院患者视轻、中、重中毒情况分别给予氯磷定首剂0.5～1.5g，加25%葡萄糖20mL缓慢静推，以后视病情2～3h重复1次，6h如病情好转停药。或者给予解磷定首剂1.5g缓慢静推，半小时症状如不缓解，再给予1.0g静注，以后每半小时静滴0.5g，6h延长给药时间。这样既能使胆碱醋酶很快复活，又不会抑制呼吸中枢，使呼吸停止。

抗胆碱药阿托品的应用：阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用。对毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。阿托品的应用原则是早期、足量、维持治疗。本院患者阿托品的具体用法为：首剂5～30mg，间隔时间10～30min，达到阿托品化时间为4～16h，阿托品化量最小25mg，最大850mg，维持阿托品治疗7～14d。

2 结 果

痊愈33例，其中2例出现阿托品依赖现象。死亡3例，1例死于胆碱能危象，2例死于中间综合征。

3 讨 论

3.1 及时彻底地洗胃是口服农药中毒抢救成功的关键

本组患者入院时均给予彻底洗胃，为成功地抢救患者起到了关键的作用。及时彻底地洗胃，可以清除胃内毒物，迅速阻断胃肠黏膜的继续吸收，控制血中有机磷毒物的浓度。一般认为洗胃对已服用有机磷农药后6h内最有效，但对服药量过大者，即使超过了6h甚至24h也应彻底洗胃，而后给予持续胃肠减压4～6h，以继续清除胃内毒物，并可阻断有机磷农药的肝肠循环，达到彻底阻断机体有机磷农药的来源的目的。

3.2 正确认识阿托品化的特征

阿托品化的特征表现：瞳孔扩大、口干及皮肤干燥、颜面绯红、烦躁不安、肺部啰音消失、心率加快、肠鸣音减弱、肠胀气、尿潴留、意识障碍减轻。要全面分析上述症状，综合考虑，防止误诊。

瞳孔扩大是阿托品化的指征之一，是指有机磷农药中毒者应用足量阿托品后瞳孔扩大并且不再缩小，对于严重的有机磷农药中毒伴有脑水肿出现的瞳孔扩大不应做为阿托品化的指征。另外，眼部污染有机磷农药，即使达到阿托品化，瞳孔也不易扩大。

心率增快是阿托品化的指征，但在有机磷农药中毒时也可发生心动过速，这种心动过速在应用阿托品后即可减慢，可供与阿托品化鉴别。伴有脑水肿的有机磷农药中毒者可出现心率减慢，应用阿托品后心率加快并不明显，但用脱水剂后颅内压下降，心率增快表现为阿托品化，应引起注意。另外，有机磷农药中毒伴有心律失常时，在抢救时无论何种心律失常都不能根据心率的快慢来衡量是否达到阿托品化。

有机磷农药中毒者经过用阿托品后面色绯红、皮肤干燥、肺部啰音消失为阿托品化的又一指征，但在重度有机磷农药中毒者由于脑细胞中毒、代谢障碍、脑水肿，皮层中枢高度抑制呈昏迷状态，从而使皮层下中枢失去对血管神经的调解，使阿托品作用不敏感，虽经大剂量阿托品的应用，颜面皮肤并不潮红，应用脱水剂脑水肿消退后却可使阿托品化，伴有肺部感染即使达到阿托品化肺部啰音也不消失。有机磷严重中毒则是昏迷、颜色发绀、全身肌肉震颤、呼吸衰竭、不躁动、无腹胀。用阿托品出现躁动不安、肠胀气、尿潴留则为呵托品化的重要表现。

应认真观察病情，综合分析阿托品化的各项指征，防止阿托品过量或不足。

3.3 关于阿托品的用量

在抢救有机磷农药中毒时，应用阿托品的原则是早期足量、反复给药，尽管在用阿托品的剂量、途径和方法上有一定的规律，但并不适用于每一个患者。阿托品的用量在个体之间有显著差异，这与个体间神经活动和对阿托品的耐受量的不同有关。所以，阿托品的用量应根据病情及个体差异调整剂量，而不是越大越好，否则易造成阿托品过量而中毒。

3.4 死亡原因分析

有机磷农药中毒多因家庭纠纷自寻短见而口服中毒，常因服用量过大或就诊时间过晚导致死亡。1例患者就诊时间超过10h，服药量约为200mL，就诊时呈昏迷状态，表现为大汗、流涎、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔针尖大小、四肢肌束振颤，急检血胆碱酣酶8U，立即给予上述治疗，患者症状无好转，随即出现肺水肿、呼吸衰竭，立即加大阿托品用量，给予呼吸兴奋剂，患者仍无明显缓解，尚未达到阿托品化，即抢救无效死亡。

2例死于中间综合征。中间综合征是指在急性有机磷农药中毒经救治于中毒急性期症状消失后1～4d，迟发性周围神经病出现之前出现的，以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉及呼吸肌力弱或麻痹为特征的一组临床综合征。本院患者2例在治疗达阿托品化，病情基本稳定时，突然出现胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳。立即给予吸氧治疗，期间阿托品依据临床症状调整作用，并输新鲜血400mL，患者无明显缓解，后出现多器官功能衰竭死亡。

3.5 关于阿托品依赖

阿托品依赖现象的主要临床表现为精神状态下降、皮肤出汗、分泌物增多、胸闷、心率减慢，类似有机磷农药中毒反跳，但其程度要轻，而瞳孔变化及胆碱酯酶变化不大，也无N-受体兴奋症状，如肌颤等。本住院患者2例在治疗12d后停用阿托品时，出现上述症状。立即给予阿托品实验性治疗，上述症状很快消失，以后逐渐减量。延长用药间隔时间，直至停用阿托品而痊愈。

总之，有机磷农药中毒的治疗，主要是早期应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，并且根据病情变化随时调整剂量。用药剂量过大，可出现中毒现象，用药剂量过小，达不到治疗效果。阿托品骤然停药或减量过快，可出现阿托品依赖。当出现中间综合征时，要和中毒反跳做好鉴别，以免错误治疗，延误病情，造成不可挽救后果。