李 艳

(国家中医药管理局中医痹病学重点学科、皖南医学院弋矶山医院国医大师工作室，安徽 芜湖 241001)

国医大师李济仁先生研医临证60余载，在内、妇、儿科等众多疑难杂病的临床治疗上积验颇丰，尤擅痹证痿证等顽疾的治疗。笔者作为李老的学术传承人，随李老应诊30余年，收获颇丰，特别是在痹证与痿证的治疗方面获益匪浅，现将李济仁先生在临床上关于痹证与痿证的一些论述及治疗经验总结如下。

1 痹、痿概要

中医所谓的痹证，基本涵盖了现代医学所说的风湿性疾病，痹证是机体营卫失调、风寒湿热侵袭，以致经络气血为邪闭阻而引起肌肤、关节、筋骨发生酸楚、重着、疼痛、麻木、屈伸不利或关节肿大、灼热、僵硬、肌肉萎缩，严重者影响脏腑，为临床表现的常见病症;痿证是肢体筋脉迟缓、软弱无力、不能随意活动，日久而致肌肉萎缩的病症。然历代医学文献常将痹痿并称而论，痹证可泛发全身如《医宗金鉴》云:“痿病族兮痹病身”，而痿证以双下肢病重为多见，有称“痿躄”为“痿证”。《素问·痹论》云:“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”可见，痹证和痿证均表现为皮、肌、筋、脉、骨的症状［1］。

痹证与痿证的主要区别在于，痹证多以风寒湿三气杂至，壅闭经络，气血不行，不能随时祛散，故久而为痹。此外，脾胃虚弱也是致痹的重要原因，《中藏经·论肉痹》就有“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也”。

痿证内因情志、劳倦所致，其病机为“肺热叶焦”，五脏气热，精血虚弱，营卫失度，五体失养而发为肝、肾、肺、胃四经之病;外因湿热、湿痰、瘀血、风湿、燥热而致。可见，痹于外邪所致，但内因也是重要的致病前提;痿主要由内因所致，但也常见于外因邪实所致。

2 痹、痿治疗

辨证是中医的基本特征［2］。痹多实，痿多虚;痹多寒，痿多热;痹为湿，痿为湿热。痿证手足痿软而无力，百节纵缓而不收，通身不痛;痹证通身肢节疼痛或四肢拘急，这是痹证与痿证的主要不同点所在。可见，痹证与痿证均表现为肢体筋脉的病证，证候相似，有时不必强分。且痹证日久，常可转为痿证，痿证挟实邪又常见痹之证候。如《圣济总录》云:“痹害于身，其为疾也，初若无足治，至其蔓而难图，则偏废弗举，四体不随。”可见，痹之于痿二者在临床上表现常相互错杂，故有时可合而论治。

在治疗上，一般痹证常以祛风、散寒、除湿、通络为基本原则，痿证常予养阴清肺、独取阳明、泻南补北法治之。由于痹痿二证在病位、病机和辨证方面有许多相似之处，因此二证在治疗上也有相同方面。如“治痿独取阳明”，亦即调理脾胃，而治痹之久者常用补益脾胃之剂，尤其在湿痹的治疗上，常佐用健脾祛湿之品。痿证以双下肢病重为多见，而腰以下为肾所主，故治痿有“专重肝肾”(《证治汇补》)，治痹又“最宜峻补真阴”(《景岳全书》)。李济仁认为，痹痿二证有相似之处，临床治疗应灵活变通，既不可混为一谈，又不必“治痿独取阳明”和“治痹急用风药”所拒。

3 痹分寒热

李济仁认为，痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变之规律，守法守方相当重要，切不可主方、大法变动不休。针对痹证的每一证型，均确定了大法、主方。治疗上除针对性地治法外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正法为主。此外，根据痹证的临床特点，李济仁在国内还提出了治疗早、中期类风湿的“寒热三期新疗法”，即主要针对类风湿早期、活动期的寒性疗法(清热解毒、活血通络)，针对类风湿早期、缓解期的热性疗法(补益肝肾、温阳益气);对于类风湿中期病情复杂、病势迁延的患者，则采用寒热并治疗法(脏腑、气血、寒热并治)。

3.1 寒痹

其主症为关节肌肤触之不温，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是畏寒、关节疼痛得热则舒，伴纳少便溏、舌淡苔薄、脉沉弦缓。偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节经间，还在关节周围肌肤，舌淡苔薄白而干，脉缓;偏湿者则见骨节皮肤酸胀疼痛，其部位以肌肉为主，舌淡苔薄白而腻;单纯寒型者则无偏风、偏湿症状，而出现一派纯寒之象。其总的病机为寒凝络脉，络脉瘀阻，不通则痛，治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加制川乌、制草乌、补骨脂等;偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必备川芎、当归、丹参、防风;偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。

3.2 热痹

其主症为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮且及骨，轻按重按均不可耐且运动障碍，特点是关节疼痛得冷则舒，舌质红，苔黄厚而干，脉数。偏风者则骨节间似风走窜，病变累及多关节，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数;偏湿者，多见关节肿大，按之剧痛，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔薄黄厚腻，口渴饮水不多，口粘口淡;单纯热型者则无偏风、偏湿症状，而出现一派纯热之象。此乃湿热之邪壅于络脉，络脉瘀阻则见局部红肿热痛。治疗以自拟清络饮为主，其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆薢等，偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参;偏风者加羌活、独活、防风、川芎;偏湿者加防己、泽泻等。现代研究结果也初步阐明了清络饮对于痹证的作用［3，4］。

3.3 顽痹

顽痹是对痹证屡发不愈，形成肢体关节变形，难以屈伸，步履艰难，甚则卧床不起，肌肉瘦削，身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉，络脉不和则病久难已。李济仁对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰及肝肾辨治，如合并痿证者则痹痿同治［5］。

4 痹、痿用药经验

4.1 痹证用药经验

对寒痹的组方，李济仁认为附子、川乌、草乌是不可缺的，但此3味药峻猛且有毒性。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。对热痹的组方，则重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。同时，常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤诸药。

在痹证治疗中，还十分重视引经药的应用，此对痹证获效起很大作用。如上肢疼痛，先生常用片姜黄、桂枝;下肢疼痛，常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮;腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊;骨节疼痛加威灵仙、补骨脂;肌肉疼痛加雷公藤等。

“择时施治”是李济仁治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与夜睡前各服1次，因痹证患者活动以晨起为甚，其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展，同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。

对痹证的常用中药，雷公藤被公认为是治疗痹证的有效药物，其有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，李济仁对该药的体会是雷公藤治疗肌肉、经脉疼痛的作用比较明显。

4.2 痿证用药经验

痿证是指肢体筋脉弛缓、手足软弱无力、不能随意运动或伴肌肉萎缩的一种病症。对于痿证的认识和治疗，李济仁有其较为独特的一面，如对于痿证的发病原因，西医认为本病的发生大多是基因缺失或突变与遗传有关。李济仁通过多年对痿病发病的原因调查认为，痿病的发病有很大一部分与遗传关系不大。

李济仁治疗痿病除辨明脏腑病位，有的放矢用药，在补肝肾的同时还注重从肺、脾、胃调治［5］。他认为“治痿独取阳明”是强调从脾胃着手，或健脾胃，或清湿热以治痿病，并重视脾胃功能的健运，时时顾护胃气，但并非“独取”。因经络是人体气血循行的通路，经络闭阻乃痹病病机，而痿病肢体活动减少，经络易于瘀或积血不消，影响气血的运行，可更致筋骨失却濡养，关节不利，肌肉萎缩，故在治疗痿证时多用舒筋通络法，并嘱患者常做肢体方面的锻炼，以防肌肉的萎缩。

另据“肝肾同源”，精血互生之论治疗痿病还应补肝肾、强筋续骨、舒筋活络、滋阴润肺等综合调治。其治疗痿证据新安培本固元医理而重用黄芪、当归等益气养血药。若脾气虚弱、倦怠乏力，则伍以党参、白术。还常伍以五爪金龙、伸筋草直入肝肾两经，善通经络，疗肢体麻木、屈伸不利之证。穿山龙归肝肺经，功善祛风活血通络，清肺化痰;淡全虫配白僵蚕息风镇痉、攻毒散结、通络止痛，对于风寒湿痹久治不愈、筋脉拘挛甚则肢体痿废作用颇佳;穿山甲味淡性平，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血凝血聚为病皆能开之;川怀牛膝原为补益之品，而善引气血下行，善治肾虚腰疼腿疼，或膝痛不能屈伸，或腿疼不能任地。对于双下肢痿软无力者，李济仁常用牛膝配伍桑寄生、续断、黄芪、当归、川芎等驱邪而使之流通，滋养而助其营运;宣木瓜作用部位亦偏于下肢，专入肝益筋走血，功能祛湿舒筋活络，主要用于腰膝无力及筋痹、骨痹之关节拘挛、筋脉拘急者，尤以两膝疼痛不利、麻木为佳，先生认为痹痿证尤其骨痹、筋痹以下肢为主者，无论虚实均可酌用木瓜;五加皮功能祛风湿、补肝肾、强筋骨，与木瓜配伍，一偏于利湿行水，一偏于舒筋活络，两药合用有协同作用，诸药合盟，功效独特。

总之，李济仁对痹证、痿证的治疗，重点是将痹证临床分为热痹、寒痹、顽痹及相应偏风、偏湿6型，对痹、痿同病从肝肾辨治，其辨证精辟、选方准确、用药灵活，方能获效。

［1］李艳，李梢，李有伟.论痹与痿［J］.中医杂志，1995，4:205-207.

［2］李梢.从维度与阶度探讨中医证候的特征及标准化方法［J］.北京中医药大学学报，2003，26(3):1-4.

［3］Li S，Lu AP，Wang YY，Li YD.Suppressive effects of a Chinese herbal medicine Qing-Luo-Yin extract on the angiogenesis of collagen induced arthritis in rats［J］.American Journal of Chinese Medicine，2003，31(5):713-720.

［4］Wu M，Ma C，Wu Y，Li S.Simultaneous LC analysis of five bioactive alkaloids in an anti-angiogenesis herbal formula，Qing-Luo-Yin［J］.Chromatographia，2008，68:579-85.

［5］李艳.李济仁教授诊治顽痹探要［J］.北京中医药大学学报，1997，20(2):45-46.