孟 烈

（重庆市江北区中医院，重庆 400020）

腹部手术后肠道功能的恢复是术后缩短疗程及减少并发症的关键因素。笔者在应用西医常规对症治疗配合自拟扶正理气汤和大承气汤用于腹部外科手术患者，在促进术后胃肠功能的恢复，预防或治疗术后并发症方面取得一定疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2002年至2011年腹部手术后患者780例，其中男性463例，女性317例；年龄13～78岁；胆道手术332例，部分胃切除28例，部分小肠切除术31例，结直肠手术41例，其中恶性肿瘤34例，肠粘连松解排列术67例，脾切除18例，脾切除加联合断流术6例，阑尾切除257例。

1.2 治疗方法 （1）灌肠。予大承气汤加味：生大黄18 g（后下），芒硝 9 g，厚朴 9 g，枳实 9 g，红藤 60 g，蒲公英 30 g。 将以上药煎浓汁，术前6～12 h取40～60 mL保留灌肠1次，术后每2～4小时1次，直至肛门排气，肛门排气后每日灌肠2次，每次80mL，持续3d。（2）口服自拟扶正理气汤：柴胡9g，当归12g，黄芪30g，天花粉 9 g，乌药 12 g，大黄（后下）9 g，党参 12 g，白术 9 g，茯苓15 g，甘草 9 g，枳壳 12 g，牛膝 6 g，川芎 9 g。如为恶性肿瘤，切口愈合后加白花蛇舌草、半枝莲、三棱、莪术；如为胆道手术，4 d后加鸡内金、金钱草；如为胃肠手术，4 d后去川芎，加石斛、蒲公英；如为脾切除术，4 d后去大黄、牛膝、枳壳，加山药、赤芍、白芍、阿胶。水煎，非禁食患者术前12 h口服200 mL左右，术后6 h开始口服（有胃管自胃管内注入）60 mL，每4小时1次，肛门排气后，每次口服200 mL，每日3～4次，3 d后按正常服药，每日1剂，分2次服。

1.3 疗效标准 以患者肠鸣音恢复、肛门排气为有效，否则无效。

2 结 果

术后第1日肠鸣音恢复、肛门排气者511例，第2日214例，第3日55例，全部有效。2 d内总有效率为92.95%。平均肛门排气时间为术后13.50 h。6年随访430例，无1例肠粘连发生；胆道术后6年随访178例，无1例出现复发性胆道结石及化脓性胆管炎等；胃癌6年随访16例，5例死亡，11例生活良好，能够从事一般体力劳动，无任何并发症及不适。

3 讨 论

腹部外科手术主要涉及的是腹内空腔脏器，属中医学六腑范畴，六腑宜泻而不藏，动而不静，降而不升。病理特征是不通则痛。外科手术因麻醉及手术的影响，多伤及元气，气血生化不足致气血俱损，脾胃虚弱，气机郁滞，湿浊不化，湿阻中焦，中焦气机不畅，经络气血阻隔。因而运化传导失司，以至藏而不泻，静而不动，升而不降，严重扰乱了六腑的生理功能，治疗应遵循六腑“以通为用”的原则。大承气汤用于实热积滞内结肠腑、热盛津伤之证，即以“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄为君，泻热通便，荡涤肠胃；芒硝为臣，助大黄泻热通便，并能软坚散结；厚朴、枳实共为佐使，行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄；红藤、蒲公英清热解毒，配合使用，清解之力尤强。该方在消化系统疾病中有广泛的应用［1］，但多局限于某方剂用药，缺乏系统观察报道［2］。自拟扶正理气汤以四君子汤为基础方加以调血行气之品创立，方中四君子汤能使脾胃之气健旺，运化复常，加以当归、黄芪资生气血更佳；柴胡乃和解之药，能升能降，通肝胆之经，可用于上中下三焦，升清阳降浊阴，气机失畅用之合度，配大黄能推陈出新；天花粉入肺胃两经，与柴胡相配能滋津润口，加上乌药辛温散寒、通行气血而止痛；当归川芎牛膝养血活血，引药下行，共奏气血双补、通腑泄热、行气止痛之效，对改善术后的积热内蕴、腑气不通，同时伴有手术损伤气血俱亏有较好功效。药理研究证实，芒硝的有效成分为硫酸钠，具有消炎消肿、止痛的作用，大黄的有效成分为蒽醌类衍生物，具有广谱抗菌、消炎、增强免疫力和止血等作用。手术后切口水肿增加局部张力，压迫血管，影响局部血液循环，两者配伍治疗对早期炎性渗出物引起的肿胀有明显的抑制作用。同时两者均有较强的吸湿性，将积蓄在切口内的渗液吸引出来，使切口切缘贴合，二者协同能够互补，相互促进，可以促进切口愈合［3］。四君子汤煎剂可提高人体的IgG明显升高，并对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能具有明显的促进作用，枳壳、厚朴能增强胃肠平滑肌兴奋性，使胃肠蠕动规律化，促进胃肠运动的协调一致，使胃内容物同步运行排出体外，促进胃肠功能的尽快恢复，能预防术后的腹腔内粘连；白术有促进肠胃分泌的作用，蠕动增速，从而达到恢复肠鸣音的目的。乌药含有萜类挥发油等多种有效成分，有良好的镇痛、消炎、扩张血管、抗疲劳等作用。为传统理气止痛药，具有散寒理气的功效，临床上常用于寒凝气滞所致脘腹疼痛。文献报道［4］乌药对胃肠平滑肌既有促进肠蠕动加速，收缩增强，又能抑制胃肠平滑肌，缓解其痉挛。据报道［5］，乌药提取物在动物的体内、体外作用，出现的药理效应不同；对小鼠的体内作用表现为促进胃肠收缩，如降低小鼠胃中甲基橙残留率，促进小肠炭末推进率；对家兔的体外作用表现为抑制效应，如对家兔离体肠段的收缩频率和幅度均有一定程度的抑制作用，对痉挛的肠肌有良好解痉作用。根据临床试验，表明乌药有促进胃肠运动功能的作用，能明显改善消化不良者的临床症状，其作用机制有待进一步研究。

笔者采用围手术期和术后早期中药干预的方法来使术后患者肠道功能尽快恢复，正是以“脾胃学说”作为理论中心，特别注意到由术前开始的围手术期中医证治对预防腹部术后胃肠功能障碍的重要意义，着眼于术前及术后早期的中药干预，促进早期中焦气机在生理上的稳定，阻断因手术可能导致的少阳枢机不利、脾胃升降失调而产生的各种变证。这对于避免术后胃肠功能紊乱的发生发展，促进切口愈合，减少相关并发症的发生是很有意义的，具有一定的临床价值，同时也更加符合中医学“治未病”思想的理论本质。

［1］袁虹.大承气汤在消化系统疾病中的应用［J］.江西中医药，2005，36（11）：59.

［2］王贺玲.理气中药对鼠胃肠动力的影响［J］.世界华人消化杂志，2004，12（5）：1136.

［3］阚宝甜，陈红梅.联合应用芒硝、大黄促进腹部手术切口愈合的疗效观察［J］.现代妇产科进展，2000，9（5）：343.

［4］张明发.温里药对小鼠胃排空及离体小肠活动的影响［J］.中医杂志，1984，25（12）：362.

［5］李庆林，王峥涛，徐国钧，等.乌药提取物对消化系统的作用［J］.中国野生植物资源，2002，18（3）：56-57.