张晓云 黄 斌

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

出血性中风占脑卒中的20%～30%，是高血压在脑部的严重并发症，病情进展快，死亡率高达40%～60%，即使存活下来致残率也很高。近年来，随着CT的普及，根据微观辨证理论和中医理论应用活血化瘀药治疗成为临床上的热点，临床研究初步显示了活血化瘀药在治疗出血性中风上具有明显的疗效，但尚存在诸多问题。笔者尝试探讨出血性中风急性期的中医药治疗。

1 阳亢化火、迫血妄行是导致出血性中风急性期的关键病因

出血性中风的患者多为年老体衰的患者，肝肾阴虚、阳盛火旺、气血上逆、上蒙神窍；或劳欲过度、耗气伤阴、阳气暴张、引动风阳上旋，壅阻清窍；或嗜食肥甘厚味、脾失健运、聚食生痰、痰湿生热、热极生风，窜犯络脉，上阻清窍；或情志所伤，肝气不舒、肝阳暴亢、引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻而致卒然发病，出现晕仆、抽搐、神昏等症，其起病之急骤如“矢石之中的，若暴风之急速”。可知风证的出现是阴虚、痰滞、瘀阻、肝火共同作用的结果，而最终关键的病因则是阳亢化火、迫血妄行、血溢脉外，导致内风时起，发为中风。

正如近贤张伯龙受西医“血冲脑气筋”启发，悟及《素问·调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死”。认为“盖皆由木火内动，肝风上扬，以致气血并走于上，冲激前后脑气筋，而为皆不识人，倾跌猝倒，肢体不用诸证”。又如张锡纯在《医学衷中参西录·卷一》指出“盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过”。从上述论述中可知先贤已认识到中风的发生终有肝阳偏亢，化火生风所致。

2 络破血溢、瘀血内停、瘀血化水是出血性中风的核心病机

头颅CT可显示急性期患者的出血部位、脑水肿等影像学改变。根据微观辨证理论可知，阳亢化火，迫血妄行，致血溢脉外，停蓄脑内，若蒙蔽神窍则见神昏；肝火夹痰，横串经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见半身不遂；内风阻窍，上则语言难出，下则二便不通调；血溢脉外，瘀血停蓄脑内，阻碍气机，气行不畅，致水津停蓄；且瘀血为阴液，停蓄日久，亦发水肿。此即《金匮要略》所说“血不利则为水”。水瘀停聚，贯穿着出血性中风急性期的整个病理过程，也是影响患者预后的决定性因素。

3 止血、消瘀、息风、滋阴是治疗出血性中风急性期的基本原则

3.1 止血为第一要务 既往认为脑出血多是一次性的，近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现20%～40%患者在病后24 h内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。20世纪80年代以来，许多学者根据微观辨证和中医理论，如清·唐容川 《血证论》言“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血”，提出急性出血中风属中医血证，瘀血阻滞是急性期脑出血的最基本病机，是治疗的关键所在。应用活血化瘀方药治疗脑出血，虽然初步的临床应用显示了良好的效果。但是，活血化瘀方药如丹参、赤芍、川芎、红花、当归等具有较强烈的抗凝作用，甚至具有明显的促纤溶作用，如使用破血逐瘀药或应用的时间窗不对均会导致再出血。因此在出血性中风急性期的治疗中，一定要使用止血药。《血证论》中提出“火热相搏则气实，气实则逼血妄行，此时补肾水以平气，迂阔之谈也。补心血以配火，不急之治也。故唯有泻火一法，斯气顺而血不逆”，力推用大黄，谓“且大黄一味，能推陈致新，以损阴和阳，非徒下胃中之气也。即外而经脉、肌肤、躯壳，凡属气逆于血分中，致血不合者，大黄之性，亦无不达，其妙全在大黄降气即已降血”。

3.2 消瘀为第二要法 阳亢化火，迫血妄行，致血溢脉外，瘀血停蓄脑内，阻碍气机，气行不畅，致水津停蓄，故以消瘀为第二要法。如《血证论》中提出“凡有所瘀，莫不拥塞气道，阻止生机，且经遂之中，既有瘀血踞住者，新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。故以祛瘀为止血要法”。在临床应用的活血化瘀药分为止血化瘀、凉血化瘀及破血逐瘀。药理学研究证实，活血化瘀药具有以下作用：改善微循环的病理变化；降低血液黏滞度，改善与血液浓、黏、凝、聚倾向相关的病理机制；促进内出血的吸收及因出血引起的机体组织修复；改善血小板质量，加速血凝；降低毛细血管通透性，减少血浆渗出。但在出血性中风急性期的治疗中要慎用水蛭、虻虫等破血逐瘀药，以免诱发再出血。

3.3 滋阴潜阳、平肝息风为治本之策 出血性中风的形成，以肝肾阴虚，气血衰少为本。临床流行病学调查表明出血性中风多发生在40～70岁人群中，其中>50岁的人群发病率最高，达93.6%。年龄40岁以上中风的患者多存在肝肾阴虚，正如《内经》所云“年四十而阴气自半”，《东垣十书·溯洄集·中风辨》云“中风者，非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者多有此疾”。如清叶天士《临证指南医案·中风》记载“叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，若兼有痰湿、血瘀、气逆则可致脏腑阴阳失调，肝阳暴亢、化火生风，迫血妄行，发为中风。故滋阴潜阳，平肝息风为治疗出血性中风的治本之策。