梁君昭 赵 琨 刘文江 郝 伟 马 振 杨国春

（陕西省西安市中医医院，陕西 西安 710001)

张素清教授系西安市中医医院内科主任医师，研究生导师，陕西省名老中医学术经验继承指导老师。从事临床医疗、科研、教学工作50年，积累了丰富的临床学识和经验。擅长诊治心脑血管疾病、老年病、糖尿病及其合并症、内科疑难杂症等。先后研制出了纯中药制剂冠心香丹片、枣仁宁心胶囊、心痛胶囊、心肌舒康胶囊、红桂心力康冲剂、消糖片等，用于临床疗效显著。笔者跟师学习多年，获益颇多，现就张素清教授治疗心力衰竭的学术思想和临床经验整理总结如下。

1 审病求因病证结合

慢性心力衰竭是一类复杂的临床综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿及最主要死亡原因，其临床主要表现有心悸气短、胸闷喘促、上腹胀满、咳嗽咯痰、痰中带血、四肢水肿等，属中医“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。 张素清教授指出，心脏的生理功能最主要有3个方面，即主阳气、主血脉、主神志。《素问》曰“心为阳中之太阳，通于夏气”，“阳中之阳，心也”，“心为火脏”，血液的循环，脾胃的运化，肾气的温煦等，都不能缺少这种阳气；心脏之所以能主持血脉，有赖于所储备的阳气，因而有“气为血帅”，“气行血行，气止血止”之说。

心力衰竭的主要病理变化在心，但与肺、脾、肾关系密切，心主血脉，心气虚弱，心阳不足则鼓动血脉运行无力，气虚血瘀，累及肺脾肾，水液运化排泄障碍，肾虚不能纳气，则气逆于上；如本病发展到严重阶段，心阳虚极就会出现心阳气脱的危险重症。本病虚证为本，以心肾阳虚为主，实证为标，病理因素为水湿、血瘀、痰浊；外邪反复感染、劳倦思虑、情志抑郁、饮食失节为本病的诱发及加重因素。

2 灵活用药标本兼顾

心力衰竭，为多种心血管疾病的终末期表现，临证往往表现为虚实夹杂。张素清教授指出，心力衰竭的治疗，关键是“急”字。本虚是发病基础，标实是病理产物，不仅要治标，还要治本。临床可见喘促肿满，阴阳离绝等危候，或由心本脏虚损所致，或他脏病久累及于心，其病机如《内经》所云“诸湿肿满，皆属于脾。诸气膹郁，皆属于肺”。浮肿之由，脾虚不运，肺郁不通，肾气开合不利，以致水渍三焦，累及于心，其本在肾，其标在肺，其制在脾。心力衰竭以阴阳气血亏虚为本，水湿瘀血为标，虚实错杂，互为因果。张素清教授在临床上非常注重应用整体观念，先辨标本虚实，本着治病求本，知常达变，因势利导，以平为期的原则，防犯“虚虚实实之戒”。张师经常指出，病有标本，治有缓急；缓则治其本，急则治其标，亦有标本同治之异。因心肾气虚，心阳不振，推动气血运行无力，心脏搏动失其常度，久病累及于脾，痰浊阻遏，经脉不畅，瘀血内阻，心失所养，搏动无力。阳虚、痰阻、血瘀三者互为因果，缠绵反复。张教授在临床诊治中，强调要病证结合，五脏兼顾，掌握时机，灵活用药；心衰病位在心，但不局限于心，是心脏自病或他病累及于心，心衰日久，无力鼓动血脉，从而使血脉瘀阻，而痰、水、瘀等病理产物又进一步损及阴阳，从而引发咳喘、水肿、心悸等一系列证候，形成恶性循环，最终表现为阳气厥脱之危象。

3 温阳益肾活血行水

张教授在临床上诊治心力衰竭时以治心为主兼顾他脏，温阳益气，活血利水治疗心力衰竭是其治疗特色之一，她根据多年的临床经验制成“红桂心力康”复方无糖冲剂，在组方中用红参、鹿寿草为君药，温阳益气，补肾养心；桂枝、桑寄生、红花、葶苈子、猪苓为臣药，活血通脉，利水祛湿；佐以莪术、郁金消癥化积，行气解瘀，全方补益正气不留邪，祛瘀化痰不伤正，相互配合，标本兼治。

张教授强调以治心为主，但亦不忘兼顾他脏，随证加减不拘一方，往往依病情而立法选方。因心肺同居上焦，心气上通于肺，肺主治节而助心行血，故对肺气虚弱、宗气不足，不能助心行血，心气亦弱者，张教授每择用西洋参以益肺气；对心火炽盛，灼伤肺阴而出现心悸心烦、失眠等症者，则常用知母、怀牛膝、石斛滋阴降火、天冬、玉竹养肺阴；对脾虚健运失职，不能化生气血致心失所养者，每佐以炒白术、山药以健脾益气；对肝血不足，心血亦亏之心悸怔忡、面色无华、舌淡、脉细者，常加杭白芍、五味子之品以补养肝血；肝气不舒者，加炒柴胡、佛手以疏肝理气；肾亏不足者，用杜仲、山茱萸肉以滋补肾脏。在治疗时张教授同时强调合理调护，巩固疗效。“三分治疗，七分调理”，调护不当往往是引起心力衰竭发作或加重的重要原因，饮食方面，张师主张宜清淡，忌烟酒、浓茶、咖啡，可食用新鲜蔬菜及水果，忌饱食，保持肠道通畅。还强调患者注意保持精神乐观，避免不良精神刺激和过度疲劳，以利于本病康复。

4 病案举例

郭某，男性，58岁，2004年11月15日初诊。主诉胸闷气短反复发作2年，加重伴水肿1个月。患者2年前因胸闷、气短于某院住院治疗，诊断为：冠心病，心力衰竭。1个月前因劳累过度双下肢颜面浮肿，晨起或活动后尤甚，服用西药及中药治疗症状无明显改善；就诊时自述胸闷气短，头重如裹，肢体沉困，食少倦怠，夜寝难安，大便不畅，小便频数；查呼吸急促、颜面及双下肢水肿，面色晦暗无泽，唇暗发紫，舌质暗体胖边有齿痕，苔白腻，脉沉涩。心电图提示：ST-T段异常改变。中医诊断：胸痹，水肿，证属心肾气虚、水瘀互结。西医诊断：冠心病，心功能3级（心衰Ⅱ度）。治疗益气温阳、化瘀利水。方用红桂心力康方加减：红参10 g，鹿寿草 12 g，桂枝 12 g，葶苈子 12 g，大腹皮 15 g，黄芪15 g，猪苓 10 g，红花 12 g，川芎 12 g，薤白 12 g，茯苓 12 g，炒白术15 g，生甘草3g。7剂，水煎分3次服，每日1剂。二诊：2004年11月23日，水肿减消，胸闷气短减轻，但仍肢体发困、头重如裹、食少倦怠，舌脉同前。张教授指出患者因气虚日久，不能温化水饮，故应加用芳香化湿醒脾药治疗。调方如下：红参10 g，鹿寿草 12 g，黄芪 15 g，葶苈子 12 g，大腹皮 15 g，茯苓 15 g，炒白术15 g，猪苓 12 g，红花 12 g，佩兰叶 15 g，薤白 12 g，川芎 12 g，山楂12 g。7剂，水煎分3次服，每日1剂。三诊：上方服用后，患者肢体沉困、头重如裹、食少倦怠较前明显好转，胸闷气短减轻，但偶有发作，肢体及颜面浮肿消失，舌淡苔薄白、唇稍暗，脉沉细而弱。嘱继服上方治疗。四诊：连续服用后，患者已无明显不适感，诸症已基本消失，只觉偶有心悸发生，舌脉同前。张教授认为，此时应加强益气养心活血之力，调方如下：黄芪15 g，红参10 g，鹿寿草 12 g，茯神 12 g，龙齿 15 g，太子参 12 g，丹参 15 g，炒白术15 g，桂枝 10 g，白芍 12 g，大腹皮 12 g，红花 12 g。7 剂，水煎分 3次服，每日1剂。五诊：2005年3月8日患者来诊，诉诸症已消，且无再发，嘱其服用红桂心力康冲剂治疗。

按：张素清教授指出此案例呈现为虚实夹杂的临床表现，以心之阳气亏虚为本，血瘀水停为标，标本同治，故应注意顾护阳气，取益气温阳之法，辅以活血化瘀、利水通络。气虚日久易影响痰浊水湿的运化，脾气的升清降浊，故以益气温阳活血为主，每诊加用健脾益气之炒白术、茯苓之类，共奏温阳益气、活血利水之功。