赵治河 朱 瑞 李 岩 戴 瑞

急性泪囊炎是泪囊及其周围组织急性化脓性炎症。以泪囊区局部红肿痛、脓肿形成、破溃为其主要临床特点。常规治疗除抗菌消炎外，多数患者脓肿区皮肤需切排引流。由于切口位置高，脓液引流不畅，病程往往迁延不愈。自2008年2月，我科在充分抗炎消肿治疗基础上，采用球头硅胶管（广州博视医疗保健研究所研制）经鼻腔逆植引流治疗急性泪囊炎10例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

门诊急性泪囊炎患者11例（11只眼），男2例，女9例。年龄45～82岁（平均55岁）。初诊时均表现为泪囊区红肿热痛，耳前淋巴结肿大，触痛（++）。其中10例患者形成脓肿，4例患者体温升高，2例患者有皮肤破溃史。

1.2 材料与器械

（1）球头硅胶管：空心圆管，长约3.5 cm，球头外径4.2 mm，导管外径2.5 cm，球头部有8 cm长环状引线，尾部有1.5 cm长环状引线。（2）环状取出钩：由带钩的钝性头端和10 cm长柄组成。（3）泪鼻道送线针：由7号腰穿针头磨钝而成，针长8cm。用“5-0”丝线作针内引线，两线端结扎备用。（4）扩鼻泪管绳：由6～8根4号丝线绕成，引线环及绳各9 cm。

1.3 手术方法

术前均给予全身足量抗生素+少量激素治疗3～5 d，使脓肿局限缩小，疼痛减轻。通过鼻内镜排除鼻腔疾患。

用2%利多卡因注射液沿上泪小管走向眼睑浸润麻醉及眶下神经阻滞麻醉。扩张上泪小点，用泪鼻道送线针涂洛美沙星眼用凝胶，沿上泪小管进入泪囊探通鼻泪管。环状取出钩经鼻腔垂直进入下鼻道勾住鼻泪道送线针下端，沿上泪点向上抽针外引线，使针内引线头端缩入针道内，用含庆大霉素和生理盐水的5 ml注射器连接送线针，加压注水冲击针内引线并缓慢退针，使针内引线随水流冲入环状钩内，将针内引线勾出鼻腔，针外引线留在上泪点外。鼻端引线与扩张绳线环结扎，将扩张绳拉入鼻泪道并做“拉锯式”上下运动3～4次，利用其粗糙的表面除去鼻泪道炎症增生组织，使其充分扩大。鼻端引线再与硅胶管线环结扎，借助引线缓慢上提力量，将硅胶管球头部送入泪囊内并卡入鼻泪管上口（球头进入泪囊时有“落空感”）。剪断并抽出引线，用含庆大霉素的生理盐水冲洗泪囊。

1.4 术后处理

常规抗感染治疗5～7 d，点抗生素滴眼液。术后第5天第1次冲洗泪道。对于泪小管狭窄严重者，切忌加压冲洗！可用探针进入泪囊内进行冲洗。以后每个月冲洗1次。术后5个月拔管。

1.5 疗效评价标准

治愈：泪囊区炎症反应迅速减轻，术后疼痛解除，泪道冲洗通畅或冲洗不通但无分泌物返流。无效：泪囊区炎症反应不能控制或皮肤破溃。恶化：泪囊区炎症扩散，全身症状加重。

2 结果

除1例术中由于上泪管阻塞严重无法施行探通而放弃手术外，其余10例均顺利手术。随诊5～6个月，治愈10例。泪道冲洗无分泌物返流，皮肤均恢复良好。

3 讨论

急性泪囊炎是泪道疾病中的急症，多为慢性泪囊炎急性发作而来。常与侵入细菌毒力较强或机体抵抗力下降有关。发作时鼻泪管阻塞，泪小管因肿胀而狭窄或阻塞〔1〕，大量致病毒力强的脓液潴留于泪囊内无法排出，使泪囊急性扩张，炎症向泪囊周围的软组织扩散，引起局部剧痛、皮肤水肿等。如感染未能及时控制，可演变为眼眶蜂窝组织炎，甚至全身脓毒血症。若脓肿自解剖层次相对薄弱处破溃，则形成泪囊皮肤瘘，反复不愈。采用传统抗感染治疗，所需时间长，效果差；而做皮肤切排手术不仅因疤痕影响面容，而且由于切口偏高引流不畅，术后需反复换药，增加病人痛苦。

本病的治疗关键是要迅速开放鼻泪管，使泪囊内大量致病脓液引流通畅。鼻腔泪囊吻合术是经典的泪囊内引流手术，但由于该术式创伤大，为避免感染扩散，一直被教科书认为不能用于急性期的治疗〔2〕。鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术是一种治疗慢性泪囊炎的新型术式，因其微创性的特点，近年逐渐受到关注。有人尝试将其用于急性泪囊炎的引流，效果良好〔3〕，但由于其设备价格及技术原因，此手术目前尚不能普及。

球头硅胶管逆植治疗慢性泪囊炎是一项成熟技术〔4-5〕，不需要特殊设备，自 2005年至今，我们做了数百例患者，积累了一定经验。受鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔治疗急性泪囊炎的启发，从2008年开始，我们开展了针对球头硅胶管鼻腔逆植内引流治疗急性泪囊炎的研究，观察的11例患者中，除1例未行手术外，其余10例全部治愈，取得了较好的疗效，对此我们的体会如下：（1）术前要在足量使用抗生素的基础上给予少量激素。激素能迅速消除皮肤及泪小管周围组织水肿，缩小病灶范围，解除疼痛，并使上泪小管因肿胀而导致的狭窄或阻塞情况得到改善，利于探针进入。（2）关于泪道探通问题。在泪囊炎急性发作中，是禁止泪道探通的〔2〕，其原因主要是急性期时泪小管水肿狭窄，强行探通易形成假道造成感染扩散；而此时病人的痛觉也比较敏锐，不能耐受。临床上我们发现上泪小管多为部分狭窄，极少完全阻塞，在充分抗炎消肿后，采用上泪道探通，只要手法轻柔避免粗暴，病人都能够耐受，而且探针是完全可以通过泪小管进入泪囊的。本文只有1例患者因上泪道阻塞严重而放弃手术。（3）关于泪道冲洗问题。和泪道探通原因一样〔2〕，急性泪囊炎也是不能施行泪道冲洗的。手术中我们利用探针进入泪囊进行冲洗，植入硅胶管后，没有冲洗阻力，所以是安全的。（4）泪鼻道送线技术。在逆植硅胶管术中，鼻泪道送引线技术是关键。传统方法是利用额镜光源直视下从鼻腔中寻找探针引线〔6〕，所需时间长，并有损伤鼻粘膜的危险。采用泪鼻道送线针注水、冲线以及环状小钩勾出引线的技术，无需直接在鼻腔中寻找引线，极大地缩短了手术时间。其手术要点为：环状小钩要垂直进入鼻腔直达鼻底，勾住后实验性晃动探针，以确定探针在小钩内，先冲洗后退针，以保证针内引线冲入钩内。（5）球头硅胶管具有中空膨大的球形结构，能够被牢固地置于泪囊而发挥下引流作用。术后次日泪囊炎症就能基本控制，脓肿消退，较传统的外引流效果更好，病程更短。

综上所述，我们对人工鼻泪管逆植内引流治疗急性泪囊炎进行了一些探索，认为该疗法安全可行，患者能够耐受，并且疗效确切，可一次性治愈，节约了住院成本。但在施行手术前需要有充分的抗炎消肿治疗，还要求术者有熟练应用逆植球头硅胶管治疗慢性泪囊炎的基础，希望对临床同道能有所帮助。

[1] 李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2005：930-931.

[2] 葛坚.眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：146.

[3] 范金鲁，蔡劲锋，罗伟，等.鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔治疗急性泪囊炎[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27（9）：710-711.

[4] 刘东光，余荣志.球头硅橡胶管的研制及临床应用[J].眼科新进展，1994，14（1）：42-43.

[5] 田音.球头硅胶管逆行鼻泪道插管的疗效分析[J].中华眼科杂志，2003，39（11）：701.

[6] 中华医学会.临床技术操作规范：眼科学分册[M].北京：人民军医出版社，2007：198.