闫志平 刁占林

鼻出血是鼻科的常见的急症，长期以来首选的治疗方式就是前后鼻孔填塞，具有一定的盲目性，而且鼻腔反复填塞后，常会造成黏膜形成创面，易导致粘连。2008年2月至2011年3月，我科在鼻内镜下用膨胀海绵填塞治疗89例鼻出血，疗效较好，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男54例，女35例，年龄41～80岁。患者均为单侧鼻出血，右侧51例，左侧38例，89例前鼻镜下均未见明确出血部位，所有患者均除外鼻腔鼻窦肿瘤及血液病。

1.2 治疗方法 ①寻找出血点:在鼻内镜下用1%的卡因肾上腺素棉片(1%丁卡因10 ml加1∶1000的肾上腺素1 ml，高血压患者慎用肾上腺素)表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。在吸引器和鼻内镜指引下仔细寻找出血部位。出血状态下寻找出血点可见活动出血部位或明确出血点;非出血状态下寻找出血点，用麻醉棉片充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，内镜下首先仔细检查此处。如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，镜下依次仔细检查接近鼻顶的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。然后，再仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查是中鼻道狭窄可将中鼻甲轻微骨折内移。最后，检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样行鼻甲骨折内移。如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，留院密切观察，待出血状态时，重复上述检查。②止血:在鼻内镜的引导下，采用局部填塞膨胀止血海绵，将膨胀止血海绵表面涂以红霉素眼膏，尽量推压至出血部位，待渗出血液将海绵膨胀后，观察是否仍有出血，如有再塞入一块，观察，出血彻底控制，亦可根据出血部位将膨胀止血海绵剪成适当大小填塞止血。③术后治疗:术后予口服抗生素3 d，48～72 h撤出膨胀止血海绵。

2 结果

89例患者经膨胀止血海绵填塞止血，83例取出未再出血，5例反复填塞2～3次均未再出血，1例患者经电凝后止血。

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科的常见急症，鼻出血中以鼻腔深部出血的处理最为棘手。这些出血点常常位于鼻腔狭窄和隐蔽部位，前鼻镜下难以窥及，应用传统的前后鼻孔填塞缺乏针对性，有一定的盲目性，其成功率36% ～80%［1］，尽管表面上血是止住了，但真正出血点并未得到有效压迫。48 h取出填塞物后，再次出血难以避免，反复填塞或用油纱条、碘仿纱条等持续填塞5～7 d，极易造成黏膜糜烂。而且鼻腔深部出血多发生在年龄偏大的，有高血压，心脏病的患者，反复填塞容易引起心脑血管并发症的风险;动脉结扎，由于侧枝循环的迅速建立，效果依然无法预测，虽在长期的反复治疗后，多数最终可以痊愈，但代价惨重。找到明确出血点行有效的填塞成了鼻出血治疗的关键，随着鼻窦内窥镜技术在临床的广泛应用，为鼻出血的检查、治疗提供了更加准确的技术手段，明显提高了鼻出血的诊断和治疗水平［2］。鼻内镜直视下，针对确切出血点进行的膨胀止血海绵填塞，与传统方式相比有很多优点:①中、下鼻道内，鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，激光、微波操作困难，出血状态下更是无法使用，而且作为一种热损伤，黏膜反应重，恢复期长。膨胀止血海绵不仅取材方便，操作灵活，而且尤其适用于出血状态下的鼻出血。同时，除内窥镜外，不需要其他特殊设备，可以广泛适用于各级医院。②膨胀止血海绵体积小，进入鼻腔方便，遇血或水体积可膨胀至原来的10倍［3］，膨胀止血海绵它几乎可放置鼻腔的任何部位而不移位，自动增加局部张力，提高止血作用。③另外，镜下针对确切出血点，可以依据出血部位剪成相应大小填塞相应部位仅做小范围填塞，能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的患者尤为重要。而且止血效果肯定。鼻内镜下膨胀止血海绵填塞止血方便，有效，痛苦小，符合现代微创医学治疗原则，应逐步成为治疗鼻腔深部出血的一种首选方法。

［1］王斌全，黄蒲辉.鼻内窥镜下STL接触式激光治疗鼻后部出血.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12(1):41.

［2］秦基云.鼻内窥镜下微波治疗鼻出血.中国现代药物应用，2008，2(3):52.

［3］张云高，王苏，何志刚，等.高膨胀止血材料在急诊严重鼻出血中的应用.广东医学，2007，28(1):95.