艾有琴赵青

鼻内镜下经下鼻道及中鼻道双进路治疗上颌窦出血坏死性息肉的疗效分析

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目的探讨上颌窦出血坏死性息肉有效治疗方法。方法回顾分析2010年4月～2013年2月，我们采用鼻内镜下经下鼻道及中鼻道双进路治疗上颌窦出血坏死性息肉21例的临床资料。结果 21例经手术顺利完整，术后经病理确诊，临床症状消失，无复发，无永久并发症。结论经鼻内镜下下鼻道及中鼻道双进路治疗上颌窦出血坏死性息肉能提供充足视野，完整清除病灶，是有效治疗方法。

出血坏死性息肉；上颌窦；鼻内镜

鼻-鼻腔出血坏死性息肉主要来源于上颌窦，目前认为是一种以出血坏死为特征的息肉或黏膜慢性炎症，一种特殊类型的炎症。手术是治疗本病唯一有效的办法。传统的方法是采用柯-陆式手术及鼻侧切开术，可直视下彻底清除上颌窦病变。由于痛苦多，创伤较大，术后面颊部肿胀，较长时间面颊部麻木感现很少采用。随着鼻内镜手术的广泛开展，鼻腔鼻窦良性占位性病变采用鼻内镜技术切除，但单纯经中鼻道进路在鼻内镜下切除出血坏死性息肉，其上颌窦腔术野暴露不清，病变不易清除彻底。2010年4月～2013年2月，我们采用鼻内镜下经下鼻道及中鼻道双进路治疗上颌窦出血坏死性息肉21例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

21例患者中，男15例，女6例，年龄20～72岁，平均41岁。均为单侧发病，病程1～5年，既往无鼻部手术史。来院就诊主要症状中，单侧反复涕中带血11例；单侧进行性鼻塞7例，单侧脓涕伴鼻腔异味3例。鼻窦CT扫描：21例患者病变均累及上颌窦，患者上颌窦腔密度增高，上颌窦呈膨胀性改变，其中上颌窦内侧壁骨质吸收8例，其它病例无明显骨质破坏。鼻内镜检查见中鼻道暗红色新生物。

2 手术方法

2.1 麻醉方式

本组病例，全麻15例，均于术中行控制性降压。局麻6例，使用用含1‰肾上腺素的1%地卡因溶液的棉片作鼻腔表面麻醉3次，用1%盐酸利多卡因溶液分别阻滞蝶腭神经、筛前神经，并于下鼻道开窗处局部浸润麻醉。

2.2 手术方式

①首先于0°鼻内镜下先切除鼻腔新生物，然后切除钩突，若病例累及筛窦，则先清除筛窦内病变，开放筛窦。再于30°鼻内镜下开放上颌窦口，清除所能清除的病变。②将下鼻甲向内侧骨折外移，扩大下鼻道，辨别鼻泪管下鼻道开口。于30°鼻内镜下在鼻泪管前下方黏膜，局麻可注射含肾上腺素的利多卡因，全麻可注射含肾上腺素的生理盐水，使黏膜与骨面分离，切开黏膜。可用鼻中隔软骨刀切开黏膜并向四周与骨面分离黏膜，注意保护鼻泪管下鼻道开口处黏膜。于下鼻甲前端后1.5cm处用鼻中隔软骨刀突破上颌窦内侧壁骨质，此处骨质较薄，控制力量尽量勿突破上颌窦内侧壁黏膜。将上颌窦内侧壁骨质与内侧壁黏膜分离，尽量做到骨与黏膜分别处理，最后可将内壁黏膜用动力切割器切除扩大下鼻道开窗口。③鼻内镜、上颌窦钳、动力切割器经中鼻道及下鼻道双进路交替使用，切除上颌窦病变组织，保留可逆性黏膜，上颌窦前内壁在30°鼻内镜下仍可残留视野死角，这时可在70°鼻内镜经下鼻道开窗口观察，若上颌窦前内壁有病变可适当向前扩大下鼻道开窗口，出血坏死性息肉组织较韧，易与黏膜脱离，可较大块取出，这也是绝大多数的上颌窦出血坏死性息肉不需经泪前隐窝入路，只需中鼻道开窗辅助下鼻道开窗双入路就能清除病变的原因。④术后中鼻道及下鼻道填入藻酸钙纱条，术后第2天取出。术后应用抗生素及止血治疗。7天后出院，按鼻内镜手术常规复查及处理。

结果

本组21例均顺利完成手术，术后无严重并发症，恢复良好。术后经病理诊断证实均为出血性息肉或慢性炎症伴出血坏死组织。所有病例定期随访一年以上，无复发。上颌窦自然口通畅，下鼻道开窗口通畅，无闭合。

讨论

上颌窦出血坏死性息肉是一种以出血坏死为特征的息肉或黏膜慢性炎症，是上颌窦一种特殊类型的炎症。目前具体发病机制仍不清楚，认为可能与外伤，过敏，感染等因素相关。临床表现主要有鼻塞，涕中带血，这与本组病例临床症状相符。鼻内镜检查可见暗红色息肉，可见凝血块。CT影像学改变有一定的特点，为见上颌窦内密度不均匀性影，膨胀性生长，压迫性骨质吸收，主要累及上颌窦内侧壁，本组病例符合影像学改变[1]。

手术为治疗上颌窦出血坏死性息肉主要方法。传统治疗多采用陆－柯式术式，可直视下清除病变，但此术式颜面部创伤大，术后易出现颜面部麻木，感觉减退等并发症。随鼻内镜技术发展成熟，现鼻腔良性占位性病变多采用鼻内镜下切除，疗效与传统术式相当，但创伤较小，恢复快[2]。

上颌窦出血坏死性息肉其蒂部多位于上颌窦内侧壁及前壁，若单经中鼻道上颌窦自然开口入路手术，难于窥清上颌窦，病变很难做到彻底清除[3]。

本组21例鼻窦出血坏死性息肉采用中鼻道联合下鼻道双进路手术。此术式下鼻道开窗成功与否是决定病变能否彻底清除关键。下鼻道开窗应在保护好下鼻道鼻泪管开口基础上适当开大，以便能提供足够的手术操作空间及视野。作者认为下鼻道开窗有以下几点应注意：①先行下鼻甲骨折内移，内镜下辨认下鼻道鼻泪管开口，于开口前下方行开窗术。②上颌窦内侧壁骨质处理应与其两侧的黏膜分开处理，这样可减少出血，上颌窦内侧壁骨质可于距下鼻甲前端1.5cm处用鼻中隔软骨刀挑穿，再行扩大，此处骨质最薄。本组病例手术均顺利完成，手术视野清楚，彻底清除病变。平均随访1.6年，无一例复发，术后未出现流泪并发症，下鼻道开窗创面愈合好，并为复诊提供了很好的检查窗口。

1 杨祖文，张仲义，刘敏，等.鼻腔出血坏死性息肉的CT诊断.中国医学影像学杂志,2005,13(6):456-458.

2 姚向东.鼻内镜下手术治疗上颌窦出血坏死性息肉32例.中国眼耳鼻喉科杂志，2012,12（6）：388-387.

3 赵文波，房振胜，赵文海.鼻内镜下三种不同人路治疗上领窦囊肿的体会.中国内镜杂志，2002,8(10):64-65.

(收稿:2014-02-17)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.018

1东南大学附属江阴医院耳鼻咽喉科（江苏,214400）

艾有琴，主治医师.Email:lindaayq@tom.com