罗庆纲

早期股骨头缺血性坏死X线片无明显改变。随着病情发展，X线片可见:股骨头表面粗糙，凹凸不平，边缘不清，股骨头变扁变平，呈蘑菇状，不规则改变;骨小梁模糊、扭曲、粗细不均、断裂、消失等。骨皮质下密度不均，出现密度增高带，点状或不规则的密度减低区，囊性变等。关节间隙由于软骨碎裂而变窄，间隙模糊不清，严重者髋关节间隙消失。

1 股骨头缺血坏死的病因和发病机制

一般认为外伤，大量或长期应用皮质类固醇激素，酒精中毒、糖尿病、血液病等病因为主，其主要原因是缺血，引起缺血的原因临床上分为创伤性和非创伤性两大类［1］。正常股骨头、颈血液来源主要由旋股动脉、旋股外侧动脉和圆韧带供给。当髋关节外伤和股骨颈骨折时，极易伤及股骨头的供给血管，引起血管断裂、血管内梗阻，使动脉供血减少，静脉回流受阻，使骨内压增高，最终导致股骨头的营养物质缺乏，引起股骨头缺血坏死。非创伤性的原因很多，有些学者认为，长期或大量应用皮质类固醇激素，长期酗酒及减压病，镰状细胞性贫血，病毒的感染，代谢性疾病(如痛风，肾性骨营养不良)，凝血病，放疗，怀孕，HIV感染等是引起股骨头缺血坏死的主要因素，一方面导致股骨头内毛细血管扩张，血流缓慢，骨内压增高，小动脉硬化血管变细及血管内凝血等原因导致股骨头局部缺血。另一方面过氧化酯和酒精及其代谢产物的直接刺激，使骨细胞导致不可逆转的毒性反应，最终使骨细胞坏死。随病情进展，关节软骨破坏，出现股骨头变扁，塌陷，关节间隙变窄，进而发展出现退行性髋关节炎［2］。

2 分期

早期:有局限性骨密度增高、硬化，且范围不等。同时在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区，或股骨头持重区的软骨下骨折，表现为新月形或带形透光区，典型者呈剥苹果度样改变，此种改变对早期诊断很有帮助。此外股骨头坏死可凹陷呈碎片状，此为重力作用的结果。

中期:股骨头轻度变形，关节面塌陷，正常的弧形曲线消失，出现台阶征。骨密度仍不均匀，出现囊样破坏区，周围可有新骨增生，此期关节间隙可正常或变窄。

晚期:股骨头明显变形、塌陷、压缩、变平，密度不均，常见骨质硬化及囊状相间。股骨颈粗短，髋臼受累，关节间隙变窄，关节周围如髋臼缘及股骨头边缘有明显骨赘形成，且常伴有脱位。

3 几种常见股骨头坏死的X线类型全头骨坏死

股骨头从关节边缘起全坏死，见于头下型股骨颈骨折所引起者，头外形可保持相对密度增高，而逐渐被吸收，骨折断端形成替代的关节面。

股骨头锥型 (楔型)骨坏死:最多见，又称负重区骨坏死。早期:仅见股骨头负重区相对骨密度增高，骨小梁相对较粗，外周骨小梁相对变细，此种改变如无随诊X线对照，很难从单片上观测清楚。中期:在大块死骨周围形成漏斗型或槽型疏松带，外周可见无骨纹结构的新生骨硬化带，疏松带逐渐向死骨区伸入而扩大，死骨缩小。晚期:头顶塌陷，疏松带可见骨折线怀抱死骨呈均匀一致下陷，关节面断端被裸露，当疏松带的肉芽组织被纤维组织替代后，一般不再塌陷，死骨逐渐被吸收，股骨头骨化固缩。

股骨头半月型骨坏死:骨坏死发生在股骨头的前方，髋关节蛙式外展位时显露比较清楚，坏死区呈“雪帽”状改变，随死骨吸收疏松带逐渐增宽，外周为新生骨硬化带，股骨头塌陷较轻。

股骨头灶性或中心骨坏死:初期在股骨头内有区域性粗骨小梁，混杂有细骨小梁，随后粗的骨小梁被吸收，形成囊样变，中间有小的死骨，单发或多发，呈灶性改变，如在股骨头中心发现大的死骨，吸收后形成大囊变，一般不塌陷或轻微塌陷，囊变可长时间保留。

股骨头虫噬样坏死:主要见于股骨头负重区骨坏死后期，疏松带后骨硬化带形成迟缓，股骨头塌陷区失去与原髋臼的应力关系，得不到正常应力刺激，病变区骨细胞进一步萎缩坏死，而原应力点残存部分，由于所受力增大易形成新的骨坏死，X线表现多条吸收带或囊变区，关节面被大部破坏，大块死骨裂解吸收，导致股骨头残缺，凸凹不平，骨化不匀，股骨头关节面如被蚕食过的桑叶样，严重时可累及股骨颈及髋臼。

3 小结

目前X线平片与CT对比具有操作简便，快捷，费用低，空间分辨率高等优点，但其对早期病变的显示尚存在一定的局限性，容易出现漏诊，或假阳性，目前仍是诊断ANFH的首选方法，是对ANFH诊断和分期的常规手段，可以用于ANFH的早期普查和随访［3］。CT的密度分辨率高于常规X射线，可以进一步显示骨小梁、骨质病变，股骨头塌陷及股骨头周围软组织部位的病变，对早期ANFH的检出率明显高于X线平片，是X线平片的重要补充。笔者认为对于有髋关节外伤，特别是股骨颈骨折和长期或大量应用皮质类固醇激素及长期酗酒的患者，应该定期X线平片检查，对临床上有髋关节持续疼痛的患者，虽然X线平片检查正常，但是要定期随访，必要时早期CT或MR检查，以达到早期诊断的目的。

［1］党国际，黄公怡.X线、CT、MRI及SPECT对诊断早期股骨头缺血坏死的对比研究.实用放射学杂志，2008，1:70-72.

［2］董天华.成人股骨头缺血性坏死的新概念.苏州医学院学报，2000，20(12):1079-1081.

［3］张立安，贺静，王玉丽，等.股骨头缺血性坏死的分期与早期影像学诊断.中华放射学杂志，2000，34(11):734-736.