蔡丹丹 谢学军 万李 方杨 荣素然

眼底病属中医眼科学“内障”范畴。内障是指发生在瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的眼病,其病因多因内伤七情、脏腑内损、气血两亏、阴虚火旺、气滞血瘀以及外邪入里、眼外伤等因素引起。眼科临床中,内障眼病,顽固难愈,初患虽常有血热妄行、气滞血瘀或痰湿阻遏等实证表现,但常虚实夹杂,病久多以虚证多见。

全国名老中医邓亚平教授在临床中善于以中西医结合治疗眼底病。笔者对邓亚平教授所治眼底病的病例进行整理分析,发现邓老临床诊治的患者以久治不愈或病程缠绵的慢性退行性眼底病为主;其常用的治法可简言为补肾、健脾、理血、调肝八个字;其所拟处方常以补益药加活血理气药为基处方,再根据患者的体质、眼底改变以及全身兼症等适加平肝、凉血、利湿、清热、解表、软坚、开窍之品。在邓老的组方用药中,补虽然各有所偏,但是通则贯彻始终。纵观邓老所用方药,多有重补兼通之效,出现频率最高有以下四类。

1 以补肾为主——驻景丸加减方加减

“目者,五脏六腑之精也”(《灵枢·大惑论》),“肾者,……受五脏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》),肾主藏精,精充目明。因此,邓老在治疗退行性眼底病时常重视补肾。驻景丸加减方(《中医眼科六经法要》)由楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子、车前仁、木瓜、三七、五味子、寒水石、河车粉组成。邓老常常选用方楮实子、菟丝子、枸杞子、茺蔚子、车前仁、木瓜、三七、五味子作为补肾的基础方。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴、也补肾阳,阴阳双补,益精明目而养肝;茺蔚子补肝肾、通血脉,养阴明目;三七粉活血而通利血脉;五味子益气生津、补虚明目;用车前子利水清热除湿、使该方补而不滞。全方阴阳合用,刚柔相济,适用于肾虚为主的多种眼病。临证中,若肝火旺,加菊花、珍珠母、青箱子、赤芍以平肝清热;若阴虚火旺,加知母、黄柏以滋阴降火;若玻璃体浑浊,加海藻、昆布、龙骨、牡蛎以软坚散结。

2 以理血为主——生蒲黄汤与血府逐瘀汤加减

《审视瑶函·开导之后宜补论》言:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病……。”《古今医统·眼科》进一步指出:“目得血而能视,故血为目之主,血病则目病,血凝则目胀,血少则目涩,血热则目肿。”因此,邓老在眼科临床中也十分重视眼与血的关系,邓老在治疗眼底病时常重视理血法的应用。在眼底出血的早期,邓老常以生蒲黄汤加减,生蒲黄汤是陈达夫教授的经验方,由生蒲黄、生地黄、墨旱莲、荆芥炭、牡丹皮、郁金、丹参、川芎八味药组成,具有止血活血、凉血散瘀之功效。方中生蒲黄长于收敛止血、兼有活血化瘀之功,为止血行瘀之良药,有止血不留瘀的特点,为君药;丹参功善活血祛瘀,祛瘀生新而不伤正,性寒又能凉血活血;墨旱莲长于补益肝肾之阴,又能凉血止血,与丹参同为臣药以助君药凉血止血;牡丹皮能清热凉血止血、兼有活血祛瘀之功,郁金味辛既能活血、又能行气,使气血流通,血无瘀滞,荆芥炭长于理血止血,生地黄凉血清热,助君药凉血止血之效、又能养阴生津,与牡丹皮、郁金、荆芥炭同为佐药;川芎辛散温通,既能活血化瘀,又能行气止痛,为“血中之气药”,具有通达气血的功效,能“上行头目”,为使药。诸药合用,共奏凉血止血,活血化瘀之功。若出血量多、色鲜红,常加侧柏炭、大蓟、小蓟以增强凉血止血之力。在眼底出血的中后期以及各种机械性眼外伤、缺血性视神经病变、玻璃体浑浊等眼病,邓老则常选用《血证论》中的血府逐瘀汤加减,该方是活血化瘀、行气通络之代表方。

3 以健脾为主——四君子汤合五苓散加减

《兰室密藏·眼耳鼻门》指出:“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾,上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目”。肺为水上之源,肾为水下之源,而脾居中焦,为水液升降输布的枢纽。凡水液的上腾下达,均赖于脾气的枢转。脾主运化,分为运化食物与运化水液两个生理过程,运化食物,指脾气促进食物的消化与吸收并转输其精微(谷物)的功能;脾主运化水液,指脾对津液的输布作用,如《内经》所言“脾气散精”。一方面脾将津液上输于肺,通过肺的宣发肃降,再得以将津液散布全身,使“水精四布,五经并行”。另一方面脾也可以将津液直接四周布散至全身各脏腑。若脾失健运,津液输布障碍,水液停聚,或为痰饮,或为水肿,胀满痞塞。故《素问·至真要大论》说“诸湿肿满,皆属于脾”。脾失健运不但使津液的输布障碍,而且水液不归正化,变生痰饮为患。脾主升清的作用,将胃肠道吸收的水谷精微和水液上输于心、肺等脏,通过心、肺的作用化生气血,以营养滋润全身。若脾气虚弱而不能升清,浊气亦不得下降,则上不得精气之滋养而见头目眩晕,精神疲惫;中有浊气停滞而见腹胀满闷;下有精气下游而见便溏、泄泻。再根据著名中医眼科专家陈达夫“黄斑属脾”的理论,故邓老在临床中常用四君子汤合五苓散加减治疗玻璃体浑浊、黄斑水肿。祛湿健脾法也是邓老常用的治疗法则,在祛湿药配伍入补气药,如黄芪、南沙参、黄精等,以到达气行则水行的目的。

4 以调肝为主——石决明散与逍遥散加减

肝主疏泄,具有调畅人体气机的功能。气能生血,又能行血,凡是供给眼部的血液,无不依赖气的推动。故《灵枢·脉度篇》 说“肝气通于目,肝和则能辨五色矣”。邓老常用解肝郁、调气机的药物组方,以治疗肝气郁结所致的眼病。用于原发性青光眼、球后视神经炎以及其他因精神创伤所致眼病;也常用于久治不愈的复杂眼病。在临床中,邓老常采用石决明散与逍遥散加减治疗肝郁血虚或肝郁气滞、气阴两虚的视神经疾病。临证中邓老多根据辨证选用石决明散方中的石决明、草决明、青箱子、赤芍,加用软坚散结药如荔枝壳、瓦楞子、浙贝母、或补气药如黄芪、黄精、南沙参、或利水化湿药如茯苓、猪苓、白术、泽泻、或活血化瘀药如丹参、红花,以达到疏肝、散结,通络之功效。

5 小结

因内障眼病,病程长久,久病入络,多虚多郁多瘀;脾为后天之本、肾为先天之本。因此,邓老在治疗眼底病中,补虚重视脾肾。无论是健脾还是补肾,均注意补中求通的原则,如补肾时多以楮实子、菟丝子、茺蔚子,枸杞子为主,同时配伍丹参、郁金、牛膝、红花以活血通络,淮山药、薏苡仁、茯苓、车前仁以利水祛湿等,以达到通中求补的目的;在健脾时,注意养护胃气,否则胃气败坏,百食不纳,百药难施,眼病难除;在运用补药之时,注意配伍山楂、麦芽、陈皮等消食化滞理气之品。若为目系疾患,则理方用药中更主张调达肝气,通利玄府之药也不应忽视,如柴胡为肝经要药,畅达肝气必用之,香附、郁金疏肝解郁,川芎、当归、白芍、白术、茯苓以柔肝健脾。在理血方中更注重止血不留瘀,活血不伤正的理论。活用红花、桃仁、郁金、牛膝等主归肝经血分之药。活血化瘀,软坚散结之药易伤正气,若年迈患者肝肾不足者可合用驻景丸加减滋养肝肾,若出现脾胃虚弱可合用四君子汤以健脾和胃。可见,邓老治疗眼底病时补虚多为通补,以求远效。

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