沈 华 沈 均

江苏南通市第四人民医院神经内科 南通 226005

目前多数精神疾病确切病因未明，还归属于非器质性病变范畴，但神经疾病多数病因明确，归属于器质性病变范畴，两者治疗措施亦有明显区别。但在临床中，有些神经疾病在病初可表现为精神异常，类似精神疾病，很容易导致误诊误治，给患者病情转归造成严重影响。我科2010－01—2011－12门诊及住院该类病人16例，现分析如下。

1 对象与方法

1.1对象16例患者中，男10例，女6例；年龄12～67岁，病程均＜1a。来我院就诊前己在他院诊断为精神分裂症7例，情感障碍4例，癔症3例，抽动症2例，因抗精神障碍药物等治疗数月，无明显疗效甚病情加重，随后转我科进一步诊冶。我院根据ICD－10相关神经疾病诊断标准，更正诊断为病毒性脑炎4例，癫3例，脑肿瘤、脑梗死各2例，麻痹性痴呆，肝－豆状核变性、帕金森病、短暂性脑缺血发作、脑囊虫病各1例。

1.2方法运用自编逐项归类统计方法，从病史演变过程、临床主要早期症状特点、重要体征识别、合理实验室检查、初始适宜治疗观察等方面进行误诊原因收集分析。

2 结果

导致误诊误冶的主要原因为，初诊医师过度信从确认家属提供的初始精神障碍表现14例（87.50%）；忽略详细了解病史及症状演变情况11例（68.75%）；神经科疾病重要症状如头痛、呕吐、震颤、步态不稳、抽搐、记忆力改变等未能高度关注9例（56.25%）；神经系统重要体征检查如肌力、肌张力、病理症等不详细8例（50.0%）；病初较大剂量镇静催眠药物等应用掩盖真实病情7例（43.75%），重要实验室检查如颅脑CT、磁共振、脑脊液、免疫学等末完善5例（31.25%），忽视对初始治疗措施效果的踉踪随访5例（31.25%）。

3 讨论

由于神经功能与精神活动关系紧密，故神经科与精神科疾病有时临床表现可“相似”［1－3］，如舞蹈症易看作患者精神失常、行为紊乱。癫痴笑性发作的无诱因刻板反复发作的痴笑表现，则更容易误认为精神病人的情感不协调。基底节病变初期也可表现为较典型的精神分裂症、抑郁症样淡漠，呆滞、抑郁等。Gugger JJ等报导30%的帕金森病中抑郁症状早于运动症状之前出现［4］。江开达等分析精神科误诊的原因，认为主要与病史收集欠详细可靠、病情表现不稳定、病情观察不够客观、症状识别不正确、采用诊断标准不够完善或不能正确使用、诊断思维过程不科学、“先入为主”主观偏见、科学发展水平所限、对某些疾病尚不能很好识别等有关［5］。本文资料表明下列情况容易将神经科疾病误诊为精神科疾患：患者既往身体健康，曾有精神失常或阳性精神病家族史，发病前有明显精神刺激诱发因素。初始表现为较明显的精神紊乱症状，如胡言乱语、行为紊乱、生活不能自理等，而躯体情况不突出。初诊体格检查由于患者不合作及缺乏较肯定的神经系统定位体征，对患者病程中意识、智能、记忆、定向、个性变化等情况缺乏全面深入了解。对体格检查尤其是神经系统的检查不够细致，如本文中多数病例初诊时均缺乏感知觉、眼球运动、瞳孔、眼底等重要检查记录，本文中即有3例经复查眼部见角膜K－F环、阿－罗瞳孔、视盘水肿而确诊相关疾病。对初始查到的某些不恒定体征，如单侧的病理症未引起足够重视，未作反复验证检查。对可表现为精神异常的某些神经科疾病临床特点认识不够，如颞叶癫的自动症，“钩回发作”，帕金森病的静止性震颤“搓丸样”动作，向脑室内生长的脑肿瘤，早期严重的颅高压症状可不明显等。仅重视以往的一些正常实验室检查数据，忽视了近期再复查一些重要有针对性的实验室检查，本文中既有6例病初曾做过脑电图，颅脑CT末见明显异常，后经诱发试验、24h动态脑电图、磁共振、铜兰蛋白测定、梅毒血清及脑脊液检测，记忆智能测验等确诊。另外在有疑问或未完全明确诊断时，急于使用各种特别是较大剂量的强镇静剂及催眠药控制精神异常，而掩盖了躯体症状的真实性，如应用氯丙嗪、氟哌啶醇、硝西泮，虽可较明显的控制患者的兴奋、躁动等精神异常表现，但也可抑制颅高压所致的呕吐症状，以及导致肌力肌张力改变等。因此认为在神经科诊冶表现为精神异常的患者时，应特别警惕不要“先入为主”，为家属提供的精神异常表现所误导，应高度关注患者除精神症状外是否还存在头痛、恶心、呕吐、眩晕、晕厥、抽搐、意识障碍、吞咽困难、肌无力、步态异常、尿失禁、失语、失用、失认等特殊神经系统症候，仔细询问病史与全面体格检查不可轻视［6］。病史与体征是诊断资料的主要来源，也是临床诊断思维导向的主要依据［7－8］，尤其是经一般处理不见效甚至病情加重时，应暂时停用或慎用各类抗精神病药物，并迅速完善血液、免疫学、脑脊液、CT、磁共振、神经心理学等重要检查。密切观察病情转归，严格鉴别诊断，当用常见病、可治性疾病无法解释时，亦应考虑少见、罕见病存在的可能性，如本文中1例患者初期表现为明显精神异常伴发热，初诊为精神分裂症合并感染，虽经抗精神药物及抗生素治疗，病情无好转，后经颅脑磁共振检测提示脑部存在片状和襄泡状异常信号，考虑脑囊虫病，予停用精神药物，改用吡喹酮药物等治疗，很快病情好转。故问题疑难时不可轻易做出非器质性的精神疾病诊断，应及时提请两科专家联络会诊，以避免误诊误治。

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