张文龙，许 人，白元松，孙延霞

（吉林大学中日联谊医院 血液肿瘤科，吉林 长春130033）

恶性淋巴瘤系淋巴结及淋巴结外淋巴组织恶性肿瘤，原发部位以淋巴结多见，晚期易侵犯骨髓［1］。确诊一般需要淋巴结活检病理检查，对只有骨髓浸润者需检测骨髓。临床常用检测骨髓侵犯方法为骨髓穿刺涂片（BMA）及骨髓活检术（BMB），前者由于穿刺部位局限、仅限于细胞学观察，检出率低；后者操作繁复、创伤较大，检出率仍较低。近年国内外研究发现流式细胞术（FCM）因敏感、快速、特异性好及可评价分期和预后等优势而广泛应用于淋巴造血系统疾病诊断及研究中［2－5］。但部分学者［6］认为FCM较BMA并不能提高骨髓侵犯检出率，甚至部分FCM阴性者，BMA阳性。现将本科确诊，仅骨髓侵犯达白血病期，无肝、脾、淋巴结、肺及皮肤等病变，BMA和BMB阳性，骨髓流式细胞CD45／SCC设门分析未见幼稚细胞分化抗原表达的1例非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，骨髓浸润病例报告如下。

1 临床资料

患者男性，50岁，因头晕、乏力、面色苍白1年，加重1个月入院。1个月前因头晕、乏力面色苍白入当地医院，化验血常规：白细胞3.50×109／L，血红蛋白98.0g／L，血小板33×109／L。骨髓象检查见较多幼稚组织细胞，占40%，其胞体大小及形态似淋巴细胞，胞浆浅蓝，含细小颗粒，核偏于一侧，染色质细密，偶见核仁。红系、粒系受抑，巨核细胞及血小板少见。诊为“恶性组织细胞病”，予依托泊苷＋阿糖胞苷方案化疗1周期，症状无好转，并出现持续发热及骨痛。复查骨髓象幼稚组织细胞占60%，红系及粒系增生减低，无巨核细胞，血小板散在少见。遂为进一步明确诊治来本院。既往：银屑病史1年、双侧股骨头坏死1年，自服中药治疗（具体成分不详）。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，双上肢散在瘀斑，双肺未闻及干湿啰音，胸骨压痛（＋），肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规：白细胞2.52×109／L，血红蛋白93.0g／L，血小板26×109／L。骨髓象：骨髓增生欠活跃，G＝31%，E＝0.5%，粒红两系明显受抑，淋巴细胞明显增多，以幼稚淋巴细胞为主，原始＋幼稚淋巴细胞占53.5%，胞体大小不一，形态不规整，核染色质较粗，部分细胞可见核仁，部分细胞见空泡，未见巨核细胞，血小板分布明显减少。骨髓病理示正常骨髓成分消失，大部分被淋巴瘤细胞替代，瘤细胞核形不规整，胞质轻至中度嗜碱性。骨髓FCM：CD45／SCC设门淋巴细胞23.7%，单核细胞2.8%，粒细胞58.4%，原始细胞2.5%，有核红细胞及细胞碎片12.6%，未见明显异常免疫表型。染色体核型：69－72条染色体占50%，存在多条染色体参与的复杂异位。胸部CT未见双肺及双侧胸膜下异常结节影，未见纵隔异常肿大淋巴结。浅表淋巴结及腹腔淋巴结超声未见形态及血流信号异常肿大淋巴结。诊断为非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，骨髓浸润，应用VMCLP方案化疗1周期达部分缓解而出院。

2 讨论

淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的血液系统恶性肿瘤。临床主要表现为淋巴结无痛性进行性肿大，晚期常累及肝、脾、骨髓等结外器官。部分淋巴瘤早期即可出现骨髓浸润，但仅以骨髓侵犯为唯一表现者极为罕见，单凭骨髓形态学检查易误诊。部分学者认为，可以通过FCM检测骨髓淋巴瘤细胞表面分化抗原，探讨其免疫表型特点，进而判定是否骨髓侵犯［7，8］。但也有报道部分病例BMA或BMB阳性而 FCM 阴性［2、6、9］。对这样患者将如何诊断？

Thanyaphong［6］等分析268例淋巴瘤患者骨髓标本发现，FCM检测淋巴瘤骨髓浸润敏感性63.6%，特异性为89.6%。而BMB敏感性及特异性分别为80.3% 和94.5%，FCM 技术并不占优势。FCM在非霍奇金淋巴瘤骨髓累及检测中的地位也遭质疑。国内关于淋巴瘤骨髓侵犯应用FCM结果阴性的报道较少。邱立华等［2、9］研究恶性淋巴瘤骨髓侵犯免疫表型特征时发现1例侵袭性NK／T细胞淋巴瘤骨髓象发现淋巴瘤细胞侵犯，经CD45／SCC设门未能圈出幼稚淋巴瘤细胞群，进一步行免疫荧光标记发现CD5、CD7、CD8异常表达。出现这种情况考虑为淋巴瘤骨髓侵犯与白血病不完全一致。淋巴瘤细胞分化程度不等导致细胞体积大小不一，胞内颗粒性状不同有关。白血病细胞分化程度低，常停滞在原始及早期幼稚阶段，而淋巴瘤细胞分化接近成熟，因此，少数淋巴瘤患者骨髓侵犯后骨髓涂片及病理见到典型淋巴瘤细胞而流式细胞检测结果阴性。Wojciech G等［10］研究发现，T细胞表面抗原缺失或表达减弱对于T细胞淋巴瘤诊断更具有价值但也成为流式检测常疏忽的问题。叶翔等［11］回顾性分析了3例以骨髓侵犯为唯一结外表现的T细胞淋巴瘤骨髓病理及FCM检测结果，指出T淋巴瘤细胞往往缺乏T细胞表面的分化抗原使免疫诊断较为困难，结合BMB与FCM技术可进一步提高诊断淋巴瘤骨髓浸润的敏感性和特异性。

结合国内外文献报道，FCM阴性可能与如下因素有关：①淋巴瘤细胞分化程度不一，不同于白血病细胞，后者常分化于原始及早幼阶段，易圈出幼稚细胞群［2，9］，加做荧光免疫标记可能提高检出率。②设门策略的不同。部分学者［12］认为CD45／SCC设门检测慢淋微小残留病优于BMA，但骨髓浸润敏感性差。Taiji Yokote等［13］认为，以CD3设门，可提高成人T淋巴瘤／白血病检出率。因此，只有结合临床特点、骨髓形态及病理结果，确定最优化的门控策略，才能提高检测准确性及检出的特异性。③部分T细胞淋巴瘤表面分化抗原缺失或表达减弱。本例患者骨髓幼稚细胞占53.5%，粒系占31%，与流式细胞分析结果明显不符，考虑与上述因素都有关，一部分淋巴瘤细胞分化接近成熟淋巴细胞而混入绿色淋巴细胞群；另一部分淋巴细胞核浆颗粒密度异常，而设门策略失误导致部分原始及幼稚淋巴细胞混入了蓝色粒细胞群；同时，部分淋巴细胞分化抗原缺失也为流式诊断造成了困难。

尽管FCM被认为较形态学检查更敏感，能检测到骨髓中＜5%的异常细胞，但仍有部分骨髓浸润病例FCM阴性，该法对于以骨髓浸润为唯一表现的淋巴瘤在诊断上仍较为困难。综上所述，BMA和BMB是主要诊断手段，特别是以骨髓侵犯为唯一表现，FCM阴性者。另外，BMB结合免疫组化可提高诊断准确率，本例患者BMB应用的是塑料包埋，不能进行免疫组化检查。国内关于淋巴瘤骨髓侵犯FCM结果阴性的报道较少，今后需积累病例，总结FCM阴性而BMA和BMB阳性病例特点，可能会完善FCM技术本身，优化门控策略，进一步提高诊断淋巴瘤骨髓浸润的敏感性及特异性。

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