关永昌，孔大亮，赵宪林

（1.中国医科大学附属第四医院神经外科，辽宁 沈阳 110044；2.吉林大学中日联谊医院 急诊外科，吉林 长春 130033）

脑脂肪栓塞（cerebral fat embolism，CFE）是创伤后的严重并发症之一，常发生于长骨骨折或关节成型术后。我们通过收集和分析2008年3月－2011年4月中国医科大学附属第四医院神经外科收治的18例临床确诊为CFE患者的临床资料，为证实磁共振弥散加权成像（DW－MRI）在CFE早期诊断中应用更有优势提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

纳入病例为2008年3月－2011年4月我科收治的18例确诊为CFE的临床资料。18例病例中，男12例，女6例，年龄17－59岁，平均年龄43±0.6岁。16例为四肢的长骨骨折，1例为髋关节置换术后，1例为高处坠落伤致多发骨盆骨折。15例病人在骨折手术后6－20 h（平均10±0.2 h），出现嗜睡，呕吐，烦躁、头疼等症状，2例逐渐发展为昏迷状态。12例于术后8－72 h（平均30±2 h）出现全身多处皮肤淤斑，主要集中在胸、腹部或肩部、腋窝等处，4例眼底检查示血管床点状出血，发热12例，脂肪尿3例，心率失常4例。

1.2 影像学检查

18名患者均急诊早期（发病2－6 h）行颅脑CT检查，15例患者急诊行颅脑MRI平扫检查，8例患者早期加行DW－MRI检查。

DW－MRI设备参数：MRI设备为西门子1.5T超导型磁共振机。急诊常规先做SE T1WI（TR／TE＝550／9.0ms）、FSE T2WI（TR／TE＝5420／100ms），液体抑制反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR） （TR／TE ＝ 9000／110ms）。DWI采用单次激发EPI脉冲序列，b值分别为0／1000 s.mm－2，矩阵为128×128，带宽59k Hz，5 mm层厚。扫描完成后系统生成DWI图像。图像的视野数据（field of view FOV）为240×240 mm，8 mm层厚，扫描间隔2 mm，检查结束后计算机生成得到DWI图像，并自动生成弥散受限病灶的大小及表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图像。将设定的等大的ROI放在ADC图像中上可疑病灶的中心，计算后得出定点位置的ADC值。同理，正常的对称部位寻找正常的部位，设定相同大小的ROI，计算可以得出这些部位的ADC值。

1.3 统计学分析

使用SPSS 16.0版专用统计程序分析包进行。P＜0.05有统计学意义。

1.4 影像学表现及分析

急诊（发病2－6 h）颅脑CT检查18名患者均未见明显异常；15例患者早期行颅脑MRI平扫检查，有7例出现阳性表现，影像学呈现出多发部位和散在性、点状分布呈现对称、片状长T1和长T2信号，边缘多较模糊；8例患者行DW－MRI检查的患者，均见多发散在的点状高信号影，即典型的星空征［1］。ADC统计和周围正常脑组织有明显的差异，常规 MRI对比（46.7%），DW－MRI敏感性更高（87.5%）。

2 结果

8例早期行DW－MRI检查的患者，立即确诊为CFE，并行及时治疗，效果较好。12例患者早期发现，经积极治疗后，痊愈出院；5例患者遗留有肢体活动或语言等神经症状；1例患者并发 MODS死亡。

3 讨论

CFE发生率为0.9%－2.2%［1］，临床症状类似脑梗死症状。除了神经和意识方面出现异常，如神志不清或昏迷，数天后意识障碍加重伴以中枢性高热、偏瘫、失语、抽搐、等典型表现外，还可能伴心肺症状如心率快，血压下降、咳嗽呼吸困难、发绀等，可有颈、肩胸前、腹壁等处出现皮下淤血点。眼底检查可见视网膜出血点或血管内脂肪栓子。随着病情变化，病人可能出现癫痫及颅内压增高等局限性神经缺损体征。若无及时诊断和治疗，患者常于短期内死亡。

CFE是脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）中的少见的类型，推测机制可能由于长骨骨折的的脂肪栓子引起肺或器官栓塞，导致的呼吸窘迫、低血氧症和颅内高压造成组织损伤，同时直径＜7－20μm的小脂肪颗粒进入体循环，随机停留在脑部较狭窄或次级的小血管，直接形成脂肪性栓子［2］。游离脂肪酸作为CFE的主要成分，局部发挥的毒性作用损伤毛血管内皮，引起脑血管通透性增高［3］，从而增加形成CFE的风险。

大多数CFE时颅脑CT平扫均未见异常［4］。颅脑CT早已被证实对于大面积脑梗塞早期颅脑CT尚不能显像，而CFE被阻塞的病灶范围更小，实验证实，CFE发生后，局部神经组织的缺血脱髓鞘病理在改变24 h内CT上并未发现明显的脑组织密度变化，因此CT对于CFE早期诊断的意义不大。

目前公认的是MRI的T2WI在神经系统症状出现后4 h就能有诊断意义，因此能够较早的诊断脑梗死，同理能早期发现CFE。而DW－MRI的设计原理就是是依据水分子的布朗运动即弥散的不平衡性，由于对水分子的运动特别敏感，随着弥散速度递减，结构信号由强到弱，影像上表现呈现阶梯型变化，由亮白变成灰黑［5，6］。当CFE发生时，脑组织缺血缺氧，细胞毒性水肿作用使局部水分子的弥散运动受到限制，所以在影像上呈现ADC升高的高信号，相反则是低信号代表为缺血中央区，细胞死亡，即IDR［7］。中间过渡的为缺血半暗带，提示明确可能存在可逆性的脑组织损伤。在脑梗死后2 h即可发现病变，诊断急性期脑梗塞的敏感性和特异性分别为88%－100%和86%－100%。

综上所述，DW－MRI在CFE早期的诊断中具备CT和常规MRI的T2WI无法比拟的优势，可以早期发现并确诊CFE病例，为最大可能的减少致死率和致残率提供诊断学基础。

［1］Parizel PM，Demey HE，Veeckmans G，et al.Early diagnosis of cerebral fat embolism syndrome by diffusion－weighted MRI（starfield pattern）［J］.Stroke，2001，32（12）：2942.

［2］James PB.Hyperbaric oxygenation in fluid microembolism ［J］.NeurolRes，2007，29（2）：156.

［3］Kim HJ，Lee JH，Lee CH，et al.Experimental cerebral fat embolism：embolic effects of triolein and oleic acid depicted by MR imaging and electron microscopy［J］.Am J Neuroradio，l 2002，23（9）：1516.

［4］刘 科，徐 磊，白兴文，等.颅脑CT对脑脂肪栓塞的诊断价值3例报道［J］.重庆医学，2002，31（11）：1067.

［5］宫新扣，张鹏国.磁共振弥散加权成像在脑梗死患者30例诊断与评估中的应用［J］.中国老年学杂志，2010，30：984.

［6］刘晓云，袁婷婷，席永强，等.表观弥散系数值在脑胶质瘤术前分级诊断中的应用价值［J］.吉林大学学报（医学版），2011，37（1）：154.

［7］付 旷，郭丽丽，李宜立，等.磁共振弥散加权成像及灌注加权成像在急性脑梗塞诊断上的应用［J］.中国实验诊断学，2010，14（9）1471.