何章义

由于生活习惯的改变，胆囊复杂性病变发病率逐年上升，为临床较为常见疾病之一［1］，以往常常采用开放性手术治疗［2］，本研究用腹腔镜进行了胆囊切除术617例，获得了成功。现将其临床资料与同期开放性手术治疗进行对照性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院复杂性胆囊病变需胆囊切除患者617例，其中腹腔镜治疗321例，开放性手术治疗296例。腹腔镜组男159例，女162例;年龄16～71岁，平均年龄(49±5)岁;开放手术组男134例，女162例;年龄18～70岁，平均年龄(46±8)岁。复杂性胆囊病变包括各种原因导致的并发性胆囊疾病，本研究收集病例包括慢性胆囊炎77例，慢性胆囊结石154例，胆囊息肉91例，胆囊动脉变异3例，胆囊积脓21例，胆囊坏疽14例，胆囊壁纤维化或胆囊萎缩64例，胆囊颈部结石嵌顿43例，胆囊病变合并大网膜49例，急性胆囊炎并胆囊壁及Calot三角区严重水肿81例，胆囊壶腹与胆道粘连9例，胆囊病变合并横结肠和肝广泛粘连11例。所有诊断均经术后病理检查证实。

1.2 手术方法 全身麻醉后常规Veress针建立气腹，气腹压力控制在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);手术床头侧抬高15°～20°，向左侧倾斜15°～20°，采用4孔技术操作。术后标本送病理检查。对所有患者手术时间、出血量及住院时间进行统计分析，并对患者进行1年随访，对其临床疗效情况进行统计分析。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、住院时间 腹腔镜组手术时间较长，但恢复较快，住院时间明显较开放手术组短(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料对比情况±s

表1 2组患者临床资料对比情况±s

注:与腹腔镜组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间(min) 住院时间(d)85±5 5±2开放手术组(n=296) 62±3* 16±5腹腔镜组(n=321)*

2.2 临床疗效 腹腔镜组痊愈率明显高于开放性手术组，分别为99.4%及88.5%，而开放手术组术后感染率明显高于腹腔镜组，分别为3.7%及0.93%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表2 2组患者临床疗效及并发症比较 例(%)

2.3 预后 2组均无胆漏、黄疸现象，术后疼痛比较轻微。

3 讨论

我国自1991年2月成功实施了大陆地区首例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜胆囊切除术(LC)被证明是治疗胆囊良性病变的一种创伤小，痛苦少，恢复快的全新手术方法［3］。

本研究共617例，所有患者经过治疗临床症状均有好转，所有患者都没有胆漏、黄疸等现象，术后疼痛比较轻微，患者恢复情况良好。开腹治疗组与腹腔镜组比较表明，腹腔镜组手术时间较长，但恢复较快，住院时间明显较开放手术组短，分别为5 d和16 d，手术时间及住院时间组间比较有统计学差异(P＜0.05)。而疗效及并发症方米，腹腔镜治疗组痊愈率明显高于开放性手术组，分别为99.4%及88.5%，而开放手术组术后感染率明显高于腹腔镜组，分别为3.7%及0.93%，组间比较均有统计学差异(P＜0.05)。这充分体现了腹腔镜创伤小，疗效好的特点，这可能是由于由于复杂性胆囊疾病术野结构混了，腹腔镜能在直视下进行靶向操作，从而手术分离及切除更为精确，疗效更为确切，同时，腹腔镜创伤更小，术后感染的机率更低，本研究结构也印证了这一点。

虽然腹腔镜能直视下操作，但操作空间小，操作要求较高，针对不同病变需要有针对性的手术方案。对于胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积脓、胆囊坏疽是胆汁流出受阻的不同阶段的病理改变。这三种情况往往致胆囊较大，张力高，胆囊壁厚。先行胆囊穿刺抽吸胆汁，视野暴露好之后，判断结石与胆总管之间的距离。而胆囊壁纤维化或胆囊萎缩行LC术时，胆囊壁坚韧，分离组织要少许，凝断和撕断都很费力，在有限空间内操作确实不方便。损伤周围组织、器官的几率较大，周围脏器、胆道电灼伤亦不可忽视。本组资料中的1例凝破膈肌(及时中转开腹，修补膈肌，胸腔闭式引流)、3例损伤胆总管(修补胆总管或置T管引流)、7例损伤肝脏(明胶海绵压迫或生物止血剂喷洒，大网膜填塞)，均是此种手术所致。对于胆囊动脉变异行LC术时，部分学者研究均认为结扎胆囊动脉勿靠近胆总管一端，要靠近胆囊一端［4，5］，这与本研究结果一致。本组资料1例胆囊动脉变异情况是:胆囊动脉自右肝动脉分出后，与胆总管走行一致，中途又分出一支进入右肝，粗细一致，分离时发现后，先结扎胆囊动脉，保留了进入右肝的另一支胆囊动脉和其浆膜，并彻底的从胆囊壁上分离下来。

综上所述，腹腔镜应用于复杂性胆囊疾病具有以下优势:(1)腹腔镜能直视下操作，并且人造气腹能显露盲区，增加手术成功率;(2)腹腔镜手术时间段，减少了麻醉药物对人体的损伤，尤其是胃肠带的副作用，从而减少腹腔感染的机率;(3)腹腔镜手术开口小，术后疤痕小，对心理负面影响降到最低，有利于提高患者预后生活质量。

因此，本研究通过与同期开放性手术治疗进行对比性研究，表明腹腔镜治疗复杂性胆囊病变有确切疗效，且创伤小，术后恢复快等优势，值得在临床广泛推广。

1 罗红杰，张晓琼，李培生腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎76例临床分析.中国实用医学杂志，2010，20:23-24.

2 伍家发.腹腔镜胆囊切除术的几点体会.中华现代外科学杂志，2008，5:369-370.

3 钟世镇.方驰华.从腹腔镜下局部解剖谈.腹腔镜手术并发症防治.中国实用外科杂志，2007，27:679-681.

4 CataniM，Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effectivetechnique.Hepato-gastroenterology，2007，54:2186-2191.

5 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年急性胆囊炎开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术的选择策略(附149例报道).中国普外基础与临床杂志，2009，16:563-565.