杜 娟，郑晓辉，蔡敏捷，周 明

1.湖北民族学院附属民大医院(湖北恩施 445000)2.十堰市太和医院 (湖北十堰 442000)

有关主动脉壁内血肿相关文献报道较多，但类似纵膈肿瘤的主动脉壁内血肿的报道临床很少见。本文报道1例，对其影像学、超声检查、临床症状等进行分析，以加深对主动脉壁内血肿的认识。

1 病例资料

男性，78岁，“阵发性胸痛1周”入院。一周前无诱因，静息状态下出现胸骨后疼痛，可向左肩背部放射，持续约数十分钟不等，无呼吸困难。在当地医院予以“奥美拉唑、杜冷丁”等药物治疗，疼痛可稍缓解，但反复发作。为进一步治疗来我院，门诊测血压为“210/110mmHg”，以“高血压病、主动脉夹层？急性冠脉综合征？”收入院。既往无明确“高血压病”等病史。入院后查体：血压210/110mmHg，双肺无明显湿性罗音，左侧呼吸音减弱，左中肺叩诊为浊音。心界左下扩大，心率100次/min，律齐，心尖部可闻及2～6级收缩期杂音。A2>P2。腹部无压痛，双下肢无水肿。拟诊：(1)高血压病3级(高危组)(2)胸痛查因：主动脉夹层？急性冠状动脉综合症？积极完善相关检查：心肌酶谱正常，心电图未见明显ST-T改变。彩色多普勒超声提示升主动脉增宽，壁不厚，弹性可，肺动脉及左右分支内径正常，主肺动脉排列走形正常。主动脉、肺动脉内未见异常血流信号。升主动脉近主动脉弓部前方探及一稍低回声，大小约86 mm×45 mm，形态不规则，内部回声欠均，距体表约12mm，与升主动脉前壁界限尚清。CDFI:稍低回声内未见明显血流信号。考虑为纵隔肿瘤(图1)。胸部CT提示前纵隔见大小约5 cm×7.6 cm的肿块影，略呈三角形，主动脉壁见环形钙化，主动脉弓旁见条状软组织密度影。考虑前纵隔占位，主动脉壁钙化。增强扫描示前纵隔肿瘤性病变，主动脉弓瘤样扩张，升主动脉、主动脉弓及降主动脉壁增厚(图2左)。综合病史体征及辅检资料，分析纵膈占位两种可能：(1)血肿？(2)肿瘤？患者拒绝进一步检查，给予积极控制血压、心率，并适当镇静处理，患者住院过程中，胸痛症状明显缓解至消失，血压控制良好，住院18 d后出院。院外坚持服用尼福达片、代文胶囊、美托洛尔片、氢氯噻嗪片控制血压。1月后患者来院复诊，未诉胸痛、胸闷等不适。查体：血压140/80mmHg，双肺无明显湿性罗音，双侧呼吸音对称清晰，叩诊呈清音。心界左下扩大，心率75次/min，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。A2>P2。腹部无压痛，双下肢无水肿。复查彩超(图3)提示升主动脉增宽，内径约41 mm，主动脉弓部内径约43 mm,降主动脉上段内径约30 mm,中段内径约28 mm，下段内径约27 mm。升主动脉远段及主动脉弓部内似可见条带样强回声，主动脉弓部近降主动脉起始部可见局部扩张，内径约48 mm,可见稍低回声附于管壁。考虑升主动脉扩张、主动脉弓部局部扩张——主动脉夹层动脉瘤并血栓形成？复查胸部CT提示前纵膈内缘团块状占位性病变较前明显缩小，限于降主动脉起始部前方见范围约2.7 cm×1.2 cm的小片状稍高密度影，CT值约32HU，主动脉弓较前增宽，现横径约6.7 cm;主动脉壁见弧形钙化影和环状等密度影。考虑前纵隔占位性病变较前明显减小，主动脉弓较前增宽，主动脉夹层可能(图2右)。故目前诊断(1)主动脉夹层，(2)高血压病3级(极高危组)。

图1 治疗前，彩超提示升主动脉近主动脉弓部前方探及一稍低回声，大小约86*45 mm，形态不规则，内部回声欠均，距体表约12 mm，与升主动脉前壁界限尚清。

图2 左图为入院时CT影像， 右图为一月后复查CT影像。

图3 治疗后，彩超提示升主动脉远段及主动脉弓部内似可见条带样强回声，主动脉弓部近降主动脉起始部可见局部扩张，内径约48 mm,可见稍低回声附于管壁。

2 讨论

随着影像学的发展，一类特殊的主动脉疾病——主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma，AIH)逐渐被认识。同经典主动脉夹层(aortic dissection，AD)一样，高血压和动脉粥样硬化是主要的易患因素。AIH的发病机制大部分人认为是主动脉壁滋养血管的自发破裂，动脉粥样斑块的内膜破裂及动脉粥样硬化穿透性溃疡临近出血的蔓延而形成。AIH和AD的区别在于前者的影像学上未见内膜片或动脉中层与动脉腔之间无直接交通。CT可

见增厚的主动脉壁呈新月形或环形。AIH的自然病程不明确，若累及升主动脉危险性等同于AD，死亡率极高。但对于降主动脉和主动脉弓等远端壁内血肿，关于手术治疗和药物治疗之间没有明显差异。甚至可以保守治疗并定期随访病变进展和消退情况。

就此病例，初次入院时，就肿瘤和血肿之间的鉴别，影像学虽突出了血管壁血肿特点，但进入纵膈的血肿罕见，与占位病变难以区分。在积极控制心率和血压的条件下胸痛症状逐渐消失，反映壁内血肿可能性大。在经过一月控制血压的治疗后复查彩超和CT，结果证实可见动脉内膜撕裂片，这与中层血肿密度改变后对比度发生改变有关，一部分患者在治疗过程中就可发展为典型的AD。对于AIH的治疗主要以药物保守治疗为主，如病变进展或症状难以控制可考虑行外科手术或腔内隔绝术。

综上分析表明，突出主动脉壁内血肿为临床主动脉瘤的特殊类型，但也不仅仅表现在血管壁，可以向周围蔓延。螺旋CT诊断是主动脉壁内血肿的重要依据。但对于某些特殊病例必须随访观察。而治疗中控制血压的稳定，是AIH保守治疗中的重要部分。

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