谭均峰 钟景云

纵膈型肺癌是肺癌的一种，且其影像学表现较为特殊，其主要是发生于纵膈胸膜下且以侵犯纵膈为主的纵膈型肺癌[1]。由于纵膈型肺癌患者的影像学表现与纵膈肿瘤有一定的相似性，且患者无典型的临床特征，在临床诊断中存在较高的漏诊率和误诊率。而纵膈型肺癌和纵膈肿瘤患者在临床治疗过程中的方法和预后截然不同[2]。因此，术前准确的诊断是临床制定合理的治疗方案和提高患者临床疗效的关键。笔者对我院2013年04月—2018年04月收治的19例经病理诊断或手术确诊的纵膈型肺癌患者进行回顾性分析研究，分析患者X线及CT扫描检查结果，以期为纵膈型肺癌患者的临床诊断提供参考。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年04月—2018年04月收治的19例纵膈型肺癌患者为研究对象，所有患者均经过病理或手术诊断确诊为纵膈型肺癌患者。其中男11例，女8例；年龄32～76岁，平均(54.68±6.07)岁；10例早期表现为咳嗽咳痰，4例早期表现为咳血丝痰，2例早期表现声音嘶哑，3例表现为胸闷、胸痛，1例表现为上腔静脉压迫综合征。患者经气管镜和肺穿刺活检或胸水细胞检查显示17例，患者组织病理类型表现为：9例为小细胞未分化癌，4例为低分化腺癌，3例为中分化鳞癌，1例为鳞腺癌。其他2例经过影像学检查，1例表现为肺癌伴远处多发转移，1例表现为肺癌伴发上腔静脉阻塞综合征。影像学诊断结果显示，10例为中央型肺癌，5例为周围型胃癌，4例隐匿性肺癌。

1.2 方法

本次研究的19例患者均行CT平扫，9例患者行DR胸部正侧位检查， DR采用SHIMADZU RADSPEED M数字化机进行胸部X线摄片，并设置照片的范围，上界为第7颈椎线(包括第七颈椎线)，下界为可以完整显示肋膈角处，两侧均包含有胸壁软组织。正位条件设置为：2.55～3.00 ms，6.0～6.8 mAs；侧位条件设置为：11.0～11.5 ms，6.0～6.8 mAs，125 kV。采用飞利普INGENGITY64排128层螺旋CT对胸部进行扫描，层厚设置为1 mm，层距为1 mm连续扫描，120 kV，矩阵为512×512，120 mA。根据患者的病灶特征，部分患者进行薄层0.625 mm扫描，扫描范围为肺尖至右膈顶部位。患者进行CT增强扫描，利用非离子型对比剂300 mgI/mL欧乃派克注射液100 mL，利用高压注射器经肘静脉进行注射，按照3 mL/s的速率进行注射增强扫描，分别注射对比剂25、30 s之后进行扫描，观察肺窗和纵膈窗。

1.3 观察指标

本次研究所有患者的影像学图片均由我院2位资质高的医师共同阅片，观察患者综合性肺癌的位置、大小、形态、内部边缘的特征、纵膈增大淋巴结、与纵膈胸膜之间的关系、增强特点以及与纵膈解剖的关系等。

2 结果

本次研究的19例患者中9例患者行X线片检查，其中5例为中央型肺癌，X线片结果显示：患者的右侧肺门部有肿块，横“S”征上叶肺不张患者4例；左肺门下部有异常软组织灶；斜裂段有轻度肥厚和轻度向心性移位，1例患者为左下肺肺不张伴随阻塞性肺炎。4例患者为周围型肺癌，X线片结果表现为左侧纵膈胸膜旁近肺门部位有不规则软组织肿块，且边缘模糊，与患者的纵膈胸膜和肺门周围血管的分辨不清晰，伴随有左侧少量的胸水。

本次研究的19例患者均采用CT平扫诊断，CT扫描结果显示：12例表现为肺门周围软组织肿块，且伴随有支气管狭窄、闭塞，管壁增厚不规则， 7例伴发有肺不张；6例肿块位于患者纵膈胸膜下侧或者与纵膈的宽基底处密切连接；肿块大小为3～10 cm，12例平扫密度均匀且呈实性，6例平扫密度不均匀，其中不均匀病灶内可观察到液化坏死或沙砾样钙化者1例。病灶周围界面：11例病灶和肺组织的交界面模糊，8例病灶和肺组织交界面清晰。7例病灶边缘的短毛刺征象；3例出现远处颅内、骨转移情况，1例为双侧肾上腺转移病灶；患者的CT增强扫描特征为肺部病灶实性部分强化，且强化幅度不同，纵膈内可以观察到增大强化的淋巴结，呈现为结节样融合；2例淋巴结坏死。典型图例见图1。

注：图a表示患者右侧中上纵膈增宽，图b表示肿瘤贴于后纵膈，图c、d表示肺门区结节状或团块状组织密度病变，图e表示纵膈内广泛结节

3 讨论

纵膈型肺癌主要是指肺癌瘤体大部分处于纵膈内的患者，其主要包括来自纵膈内气管，包括主支气管以及部分叶支气管、贴近纵膈周围型肺癌且主要以向纵膈内生长为主、完全处于纵膈内的周围型肺癌患者[3]。这也就表明，纵膈型肺癌患者包括中央型肺癌和周围型肺癌，且主要以中央型为主[4]。该病症好发于40岁以上的中老年人群，且主要以男性患者为主[5]。中央型肺癌患者主要发生于两肺上叶，且病变主要以邻近前上纵膈及肺门部为主，该类型患者常常伴随有肺门上提、肺不张及横膈抬高等情况。该病患者的主要特征为伴随有肺不张。完全性肺不张患者的肺叶将纵膈肿大的淋巴结或者肺门肿块完全包裹，进而形成高密度肿块阴影，且紧贴纵膈，类似于纵膈肿瘤，其边缘可表现为S型改变。主要以肺上叶较为常见，若发现患者邻近肺野有代偿性的肺气肿、横隔、纵膈等位置的变化，则便于观察到肺不张的存在[6-7]。双肺上叶主要以右肺较为常见，且发生于左上肺的病变由于纵膈内主动脉弓左间隙内存在一定程度的直肠组织，因此常可发现脂肪界面；然后对于右上肺病灶，由于缺乏明显的脂肪分解，进而导致其诊断较为困难。对于周围型和隐匿型患者，由于无明显的临床征象，其诊断主要是依据肿块病变发展到一定程度后纵膈明显变宽为依据进行诊断，且该类患者在临床确诊时往往有部分转移时方能确诊。在临床上具有较高的漏诊率和误诊率。

该病的临床诊断方法包括X线和CT扫描诊断。X线透视可以观察到纵膈型肺癌患者的病灶中心部位在肺内，且病灶和纵膈交角为锐角，且可以观察病灶位置和纵膈间存在一定的隔带，呼吸动作和肺纹理的运动方向一致。另外，由于肺肿侵犯纵膈，进而使患者的病灶和纵膈发生粘连固定，不能随吞咽移动，然而对于纵膈肿瘤靠近大气管患者病灶可随患者吞咽活动上下移动。纵膈型肺癌患者可见局部纹理稀疏，主要是由于肺癌压迫肺动脉，导致肺部供血不足所致[8-9]。另外，纵膈型肺癌可以导致阻塞性肺炎或者肺不张以及患侧膈肌麻痹上升，因此，纵膈型肿瘤患者一般无肺内或者血管纹理改变等情况。纵膈型肺癌患者采用CT诊断可以通过图像重建和薄层扫描充分地显示支气管阻塞的具体情况，进而便于观察肿块、肺不张和淋巴结的具体情况，同时可以观察到肿块的边缘、性状、密度和内部情况[10-11]。纵膈型肺癌患者的病灶主要为毛刺征、分叶征、血管纠集征等，同时可以观察到肿块位于患者胸膜下或者大部分在肺内，且与纵膈呈锐角相连。且患者肿块和纵膈间存在透亮的胸膜脂肪组织，体胖患者较为明显。但采用CT扫描过程中发现肺不张和支气管梗阻时，需注意观察病灶阻塞的支气管情况，不张的肺叶是否包含囊肿和肿大淋巴结[12]；观察患者是否存在代偿性肺气肿情况和淋巴结是否存在转移情况等。此外，经过CT强化扫描过程中，可观察到病灶轻度强化，且可以清晰地观察病灶的轮廓、大小、范围以及坏死情况，为临床手术提供参考。

纵膈型肺癌患者在临床诊断中存在较高的误诊率和漏诊率，临床诊断过程中需加强对纵膈型肺癌患者的认识，影像鉴别诊断需有效地区分淋巴瘤、食管癌、纵膈畸胎瘤等情况，熟悉掌握纵膈型肺癌患者的影像学特征，结合患者的临床症状和具体表现，全面分析，以提高纵膈型肺癌患者的临床诊断准确率。