赵玉芹

在局部晚期食管鳞状细胞癌中，受累野照射比选择性淋巴结照射改善了生存[1-2]，美国国立综合癌症网络推荐行受累野照射[3-4]。对于小细胞食管鳞状细胞癌的放射治疗原则也规定最初累及的淋巴结区域应被覆盖。对于有纵膈淋巴结转移的食管鳞状细胞癌及其累及野需包多大范围无明确规定，多数医疗机构均按自己治疗经验勾画。本文拟结合纵膈区解剖结构，依据不同的转移途径，并借鉴影像学淋巴结分区将纵膈区以体中线分为左、右两侧，每侧大致细分为4区[5-6]，通过我院CT及MRI的影像检查回顾性分析食管鳞状细胞癌在纵膈淋巴结的转移特点，为进一步精确食管鳞状细胞癌在纵膈淋巴结靶区勾画范围，减少正常组织的受照量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院在2012年01月01日至2015年09月30日收治的经病理检查证实为食管鳞状细胞癌154例。行CT或MRI检查有纵膈淋巴结转移，并符合诊断标准。既往未行胸部手术及放疗。其中男性105例，女性49例；中位年龄61岁(35～81岁)；神经内分泌小细胞食管鳞状细胞癌28例(18.2%)，肺腺癌81例(52.6%)，肺鳞癌35例(22.7%)，未分化癌9例(5.8%)，大细胞食管鳞状细胞癌1例(0.6%)。

1.2 转移淋巴结的确定

行增强CT或增强MRI检查，CT及MRI扫描层厚均为3mm,单个的淋巴结转移诊断标准为短径≥5 mm，或成串成簇多发的淋巴结群。

1.3 纵膈淋巴结区域分区

目前狭义的“纵膈淋巴结”为沿纵膈分布的淋巴结[7]。广义纵膈淋巴结大致包括上纵膈淋巴结和下纵膈淋巴结。按广义的纵膈淋巴结再结合纵膈区解剖结构，并借鉴纵膈部影像学淋巴结分区将纵膈区以上下纵膈分布，上纵膈淋巴结包括最上纵膈、上气管旁、血管前和气管后、下气管旁。下纵膈淋巴结包括隆突下、食管旁、肺韧带。

1.4 统计学方法

数据分析应用SPSS 20.0统计软件。组间比较采用卡方检验，应用Mann-whitney U检验法进行两两数据之间比较。具有统计学差异的以P<0.05表示。

2 结果

2.1 纵膈淋巴结的原发肿瘤来源情况

48例左纵膈淋巴结的原发肿瘤来源：左肺38例(79%)，右肺9例(18.7%)。 58例右纵膈淋巴结原发肿瘤来源：右肺49例(84.5%)，左肺8例(13.8%)。出现上下区纵膈淋巴结的食管鳞状细胞癌病例有48例，占纵膈淋巴结病例总数的31%。48例出现上下区纵膈淋巴结原发肿瘤来源：左肺21例(占上下区纵膈淋巴结例数的43.8%)，右肺24例(占上下区纵膈淋巴结例数的50%)，见表1。

表1 纵膈淋巴结的原发肿瘤来源/例

2.2 纵膈出现淋巴结转移的分区情况

154例纵膈Ⅰ区出现淋巴结34例(22%)，其中单独出现2例(1.3%)，与其他区一同出现的有30例(19.5%)。其中纵膈Ⅱ区出现淋巴结有152例(99%)，除有2例单独出现Ⅰ区淋巴结外其余都伴有Ⅱ区淋巴结转移。其中纵膈Ⅲ区出现淋巴结有6例(3.9%)，均伴并有Ⅱ区淋巴结转移，部分伴Ⅰ区、Ⅳ区的广泛淋巴结转移。其中纵膈Ⅳ区出现淋巴结有28例(16%)，均合并有Ⅰ区或Ⅱ区淋巴结转移，见表2。

表2 纵膈出现淋巴结转移的分区情况/例

2.3 纵膈淋巴结转移发生的情况

食管中下段发生纵膈淋巴结转移率为28.6%(44/154)(χ2=36.62，P=0.25)，其次为食管下段，见表3。

表3 纵膈淋巴结转移发生的情况/例

3 讨论

食管鳞状细胞癌的淋巴转移特点为经支气管和肺血管周围的淋巴管侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结[8-10]，到达支气管肺门淋巴结或气管支气管下淋巴结，纵隔及气管旁淋巴结，继而侵及纵膈的前斜角肌淋巴结及颈部淋巴结[11-12]。在所有有纵膈淋巴结转移的食管鳞状细胞癌病例中出现上下区纵膈淋巴结的占有31%，来源于纵膈段或纵膈段无统计学差异。因纵膈多发软组织及血管，放疗一般耐受性较好，故推荐出现一侧纵膈淋巴结转移者或纵隔淋巴结较多转移者行上下区纵膈淋巴结区预防照射。

在有纵膈淋巴结转移的154例未行手术及放射治疗的病理明确的病人中，纵膈淋巴结Ⅰ区出现的占22%，多数以与其他区，如Ⅱ区及Ⅳ区同时出现居多，故推荐在累及野纵膈淋巴结区勾画时Ⅰ区需包括，特别对纵膈多区淋巴结均有转移者。其中纵膈Ⅱ区淋巴结占99%，与他区一同出现或单独出现。故推荐食管鳞状细胞癌行纵膈淋巴结累及野勾画时需重点勾画Ⅱ区纵膈淋巴结区。纵膈Ⅲ区出现淋巴结约3.9%，且全部合并有Ⅱ区淋巴结转移，转移到Ⅲ区时多伴有大的肿瘤负荷，纵隔及纵膈广泛的淋巴结转移，故不推荐在纵膈淋巴结区域勾画时包Ⅲ区。纵膈Ⅳ区出现淋巴结有28例(16%)，高于我们原预计可能在Ⅳ区出现的概率，但几乎所有均合并有Ⅰ区或Ⅱ区淋巴结。故推荐在Ⅰ区或Ⅱ区较多或较大淋巴结者需考虑可依个体情况勾画时适当延纵膈静脉扩展Ⅱ区范围至Ⅳ区。

因此，在未行手术及放射治疗的病理明确的食管鳞状细胞癌患者中，需行纵膈淋巴结区域预防照射者Ⅱ区及Ⅰ区为主要靶区；Ⅲ区出现机率较小，靶区可不包括Ⅲ区；推荐在Ⅰ区或Ⅱ区较多或较大淋巴结者考虑可依个体情况勾画时适当延纵膈静脉扩展Ⅱ区范围至Ⅳ区。推荐出现一侧纵膈淋巴结转移者或纵隔淋巴结较多转移者行上下区纵膈淋巴结区预防照射。我们的研究有待进一步大样本前瞻性的临床研究进一步证实。

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