黄 彬 谢逢春 刘凤鸣 易文枫 陈远鹏

(广西南宁市第一人民医院ICU，南宁市 530022)

无创性机械通气治疗急性左心衰竭的疗效观察▲

黄 彬 谢逢春 刘凤鸣 易文枫 陈远鹏

(广西南宁市第一人民医院ICU，南宁市 530022)

目的观察无创性机械通气治疗急性左心衰竭的临床疗效。方法对22例确诊为急性左心衰且常规药物治疗无效的患者，在继续常规治疗的基础上，采用无创性机械通气治疗，观察患者治疗前后临床症状、血气指标的改变情况。结果所有患者均能顺利完成治疗，无不耐受患者。经过无创性机械通气治疗2 h后，患者临床症状得到明显改善，平均动脉压、心率、呼吸频率较治疗前显著改善，血气分析各项指标也有明显改善。未发生与机械通气相关的并发症。结论无创性机械通气治疗急性左心衰竭具有起效快、疗效好、安全性高等优点，值得临床进一步推广应用。

机械通气;无创;左心衰竭

急性左心衰是临床常见急症之一，该病具有起病急、进展快的特点，若未能及时有效地救治，患者容易导致重要脏器功能损害直至死亡。对于常规药物治疗无效的患者，通常采用机械通气进行辅助治疗，但由于有创性机械通气并发症多，部分患者难以耐受等原因，该项技术一直未能在临床广泛推广［1］。近年来随着无创性机械通气的发展，该技术也逐渐在急性心衰患者中得到应用，使此类患者得到了有效救治，大大降低了患者的死亡率。我院采用双水平正压通气治疗22例急性左心衰的患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月至2012年4月我院ICU诊断为急性左心衰的患者22例，其中男13例，女9例。患者均有咳嗽、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸或呼吸困难、大汗淋漓、胸痛、发绀等临床表现，胸片提示急性肺水肿，动脉血气分析提示呼吸衰竭。原发疾病为冠状动脉性心脏病17例(急性心肌梗死12例，变异性心绞痛5例)，高血压性心脏病2例，风湿性心瓣膜病2例，扩张性心肌病1例。患者在接受无创机械通气前，接受常规镇静、利尿、强心、扩管等治疗2 h且治疗效果均不明显。

1.2 治疗方法 患者在进行机械通气时仍继续给予速尿、洋地黄、硝普钠、吗啡等常规急性左衰竭治疗。无创性机械通气用德国西门子公司生产的MAQUET SERVO-I呼吸机辅助呼吸:采用面罩式(口鼻罩或鼻罩)，通气模式为压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)模式，PSV由5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始渐增加至8～15 cmH2O;PEEP为5～8 cmH2O，吸入氧浓度可先调至100%，30 min后根据动脉血气分析结果调整呼吸机压力参数和吸氧浓度。对于严重烦躁不能配合治疗者给予镇静药物镇静处理。经过机械通气治疗后，患者心衰和缺氧症状得到改善，气道分泌物和肺部湿啰音明显减少，自主呼吸平稳，气道阻力接近正常，血气分析回到正常时给予试撤机。在病情无反复后可给予完全撤机。

1.3 观察指标 观察治疗后2 h患者精神症状、紫绀、体位、心率、血压、肺部啰音、平均动脉压等临床症状体征改善情况以及动脉血气分析指标。

1.4 统计学方法 数据用SPSS 13.0统计软件包计算，计量资料用±s表示，治疗前后采用配对设计进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 所有患者均能耐受无创机械通气，无1例发生死亡。经治疗后2 h临床症状均得到显著改善，表现在紫绀明显减轻、咳嗽减少、肺部啰音减少、大汗淋漓等，血压、心率、呼吸频率等指标也明显改善(P＜0.05)。详见表1。

表1 患者治疗前后临床指标变化情况 (n=22，±s)

表1 患者治疗前后临床指标变化情况 (n=22，±s)

呼吸频率(次/min) 心率(次/min) MAP(mmHg)治疗前35.8 ±5.6 125.3 ±22.1 100.8 ±17.1治疗后 20.5 ±4.3 96.7 ±8.5 92.4 ±12.6 t值 10.164 5.665 1.854 P值0.001 0.002 0.070

2.2 血气指标 患者治疗后2 h缺氧状态得到明显改善，各项血氧指标均比治疗前有明显改善(P＜0.05)。详见表2。

表2 患者治疗前后血气指标变化情况 (n=22，±s)

表2 患者治疗前后血气指标变化情况 (n=22，±s)

PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SaO2(mmHg) pH值治疗前48.5 ±6.7 45.8 ±5.4 71.6 ±4.9 7.35 ±1.3治疗后 88.6 ±5.2 30.2 ±4.8 95.5 ±6.2 7.41 ±1.2 t值 22.176 10.127 14.185 0.159 P值0.000 0.000 0.000 0.877

2.3 不良反应 所有患者均顺利完成无创机械通气治疗直至脱机。治疗期间和治疗后未发生与机械通气相关的并发症。

3 讨论

急性左心衰时，患者的心排血量急骤减低，心室舒张末期压力迅速升高，肺血流回流障碍，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管内大量液体渗入到肺间质和肺泡内，引起急性肺水肿，肺泡的通气功能和弥散功能障碍，患者出现严重呼吸困难和咯粉红色泡沫痰，同时由于血氧降低引起心肌进一步损害，两者互为作用，使病情进一步恶化［2］。对于此类患者，除了常规的利尿、强心、血管扩张等治疗方法外，及早纠正患者的缺氧状态对于治疗效果非常重要。因此，对于单纯氧疗及药物治疗效果无效者，应及早提供有效的机械通气治疗，迅速地改变患者缺氧状态。

机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。该技术可以迅速地减轻患者肺水肿，缓解呼吸困难，从而纠正低氧血症，使心功能衰竭症状迅速缓解。无创性机械通气的治疗机制是［3～6］:①通过正压通气作用减少静脉的回心血量，降低心脏前负荷，从而减少肺泡内液体渗出;②正压通气使胸腔负压下降，甚至为正压，使左心室跨壁压下降，从而降低心脏后负荷;③心脏前后负荷下降，可减少心脏做功，减少心肌耗氧量，防止心肌损伤进一步恶化;④气道正压增加可防止肺泡萎缩，改善通气/血流比例，减少分流和改善氧合作用，提高氧分压;⑤减轻呼吸肌做功，降低耗氧量;⑥降低交感神经兴奋性，减少心肌耗氧。

本研究中我们体会到，对于急性左心衰患者应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷。对于烦躁严重者可适当给予镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗。无创性机械通气对于患者也有一定选择条件:①患者意识清楚，能够配合医护人员;②气道能够持续保持通畅，或痰量不多，不影响正常呼吸;③选用合适的面罩，防止患者因面部不适而中止治疗。对于心力衰竭患者进行无创性机械通气时应注意以下原则:①应尽早使用机械通气治疗，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷;②适当使用镇静药物，减少因患者烦躁而引起呼吸功能和全身氧消耗。

总之，无创性机械通气使用方法简单，治疗急性左心衰效果好，患者容易接受，不良反应较少，值得临床进一步推广应用。

［1］ 李亚民.机械通气治疗重度急性左心功能衰竭17例［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(17):2396.

［2］ 李小鹰，范 利，叶 平，等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗［J］.中华医学杂志，2001，81(6):344.

［3］ 宋瑞玲.无创机械通气辅助治疗急性左心衰竭的临床观察［J］.内科急危重症杂志，2011，17(1):61 －62.

［4］ 吴文献.机械通气治疗重症急性左心衰26例的临床观察［J］.广西医学，2009，(6):824 －826.

［5］ 韦庆锋，何贵新，阮海林.有创机械通气治疗急性左心衰肺水肿36例的体会［J］.广西医学，2009，(4):518－520.

［6］ 吴凤菊.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭的护理研究［J］.微创医学，2009，4(3):311 －313.

R 541.61

A

1673-6575(2012)05-0498-02

广西南宁市科学研究与技术开发计划项目(合同编号:201001027c)

黄彬(1975～)，男，本科，主治医师，研究方向:急性左心衰、呼吸功能衰竭的救治。

2012-04-29

2012-06-21)