岳 婷， 奚 耀， 钱义明△， 马寿宏

(1.云南省通海县中医医院， 云南 通海 652700； 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院， 上海 200437)

随着社会的发展和疾病谱的变化，脑梗死成为临床常见病及多发病。脑梗死后容易并发各种感染，其中近一半为肺部感染，并发肺部感染将会影响病情的演变及预后[1]。临床上多采用抗感染、化痰解痉平喘等治疗，但疗效欠佳。2011年2月起本科采用清开灵注射液联合抗生素治疗脑梗死合并肺炎患者，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月～2012年2月在本院急诊病房住院治疗的脑梗死合并肺炎患者83例，随机分为2组：治疗组42例，男23例，女19例；年龄61～89岁，平均年龄(76.4±11.31)岁；对照组41例，男23例，女18例；年龄63～87岁，平均年龄(74.2±10.59)岁。治疗组患者中合并高血压病41例，冠心病32例，糖尿病21例，合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿23例；对照组患者中合并高血压病40例，冠心病35例，糖尿病19例，合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿17例。2组患者的一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①所有病例均按照1995年全国第4届脑血管会议制定的诊断标准诊断为脑梗死[2]，进行头颅CT或MRI检查确诊。根据患者临床表现和胸部X线摄片确诊为肺炎。

1.3 排除标准 ①脑死亡患者(GCS≤3分)；②合并肿瘤，严重血液、肝肾疾病及精神病患者；③心功能≥3级；④感染性休克或合并非感染性炎症的患者；⑤既往或治疗期间对清开灵过敏患者。

1.4 疗效标准 参照卫生部1993年《中药新药临床研究指导原则》相关内容制定。症状积分：①发热：体温≥39.5 ℃，记3分；体温38.5 ℃～39.4 ℃，记2分；体温37.4 ℃～38.4 ℃，记1分；体温≤37.3 ℃，记0分。②咳嗽症状：咳嗽、气急、胸痛明显，咯大量黄脓痰及痰中带血，记3分；轻度咳嗽、气急、胸痛，咯少量黄脓痰，记2分；咳嗽偶发、轻，咯少量白粘痰，记1分；咳嗽基本消失、呼吸通畅、无痰，记0分。③体征：病变局部叩诊为浊音，听诊有干、湿性罗音，记2分；病变局部叩诊稍浊，听诊呼吸音低，记1分；病变局部阳性体征消失，记0分。④胸部X线摄片：有炎性病变，记2分；炎性病变有吸收好转，计1分；大部或全部吸收，记0分。痊愈：主要症状、体征完全缓解，客观指标恢复正常，治疗前后总积分减少90%及以上；显效：主要症状、体征明显缓解，客观指标接近正常，治疗前后总积分减少70%～89%；有效：主要症状、体征好转，客观指标有所改善，治疗前后总积分减少30%～69%；无效：症状、体征无变化或恶化，客观指标变化不明显或加重，治疗前后总积分减少低于30%，或治疗3天后加用其它抗生素者[3]。同时测定治疗前及治疗后2周患者的血白细胞、中性粒细胞比例(N)、C反应蛋白(CRP)及格拉斯哥昏迷评分(GCS)，计算患者体温恢复至正常的时间及患者住院天数。

1.5 治疗方法 2组患者常规使用抗生素(青霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶及左氧氟沙星)及解痉平喘、祛痰止咳及支持对症治疗，治疗组患者除上述治疗外，同时给予清开灵注射液(上海凯宝药业有限公司生产)20 mL加入5%葡萄糖水或者生理盐水250 mL中静脉滴注，每日1次；2组患者疗程均为10 d。

2 治疗结果

2.1 一般情况 ①治疗组：小梗死(梗死直径<3 cm)24例，中梗死(梗死直径3 cm～5 cm)12例，大梗死(梗死直径>5 cm)6例；梗死部位：基底节区和半卵圆区28例，丘部5例，额叶2例，颞叶3例，小脑1例，脑干3例，其中31例有2个或2个以上梗死灶。临床表现：咳嗽、咯痰39例，发热39例，听诊有单侧或双侧干、湿性罗音40例，肺部无明显阳性体征2例。血常规检查：白细胞总数增高和(或)N增高37例。胸部X线摄片提示单侧肺炎24例(大叶性肺炎1例)，双侧肺炎18例。②对照组：小梗死27例，中梗死11例，大梗死3例；梗死部位：基底节区和半卵圆区29例，丘脑3例，顶叶1例，枕叶2例，颞叶2例，小脑2例，脑干2例，其中28例有2个或2个以上梗死灶。临床表现：咳嗽、咯痰35例，发热33例，听诊有单侧或双侧干、湿性罗音38例，肺部无明显阳性体征3例。血常规检查：白细胞(WBC)总数增高(或)N增高38例。胸部X线摄片提示单侧肺炎24例，双侧肺炎17例。2组患者一般情况比较，差异无显著性(P>0.05)。

2.2 2组患者治疗前后症状积分和临床疗效比较 见表1、表2。

表1 2组患者治疗前后症状积分比较( ±s )

表1 2组患者治疗前后症状积分比较( ±s )

组别n治疗前治疗后治疗组428 31±1 743 27±1 32∗△对照组418 28±1 964 51±3 11∗

2组治疗前后自身比较，*P<0.05；2组治疗后比较，△P<0.05

表2 2组患者治疗后临床疗效比较 n(%)

与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者治疗前后血WBC、N、CRP、GCS及患者体温恢复正常时间、住院天数的比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后血WBC、N、CRP、GCS及体温恢复正常时间、住院天数的比较( ±s )

表3 2组患者治疗前后血WBC、N、CRP、GCS及体温恢复正常时间、住院天数的比较( ±s )

组别nWBC(×109/L)NCRP(mg/L)GCS(分)体温恢复正常时间住院天数治疗组42治疗前12 69±7 670 74±0 22 29 55±17 599 72±3 115 93±2 09△17 38±3 49△治疗后7 12±3 81∗0 62±0 18∗8 26±4 87∗△11 97±2 21∗△对照组41治疗前13 20±7 510 75±0 3130 74±18 329 03±3 496 62±1 2119 72±5 64治疗后8 02±3 81∗0 60±0 17∗10 50±4 23∗10 69±2 60∗

2组治疗前后自身比较，*P<0.05；2组治疗后组间比较，△P<0.05

表3显示，2组患者治疗后血WBC、N、CRP及GCS均低于治疗前，差异有显著性(P<0.05)，对照组患者治疗后血WBC、N、CRP及GCS均低于治疗前，差异有显著性(P<0.05)；治疗组患者治疗后的CRP、GCS、体温恢复正常时间及住院天数低于治疗后的对照组患者，差异有显著性(P<0.05)。

2.4 不良反应情况 治疗期间治疗组患者中有2例出现轻度恶心、畏寒，2例出现头晕，7例出现皮疹；对照组患者中有1例出现恶心，5例出现皮疹。以上患者经减慢滴注速度、对症处理及更换抗生素后，症状改善，均完成治疗。

3 讨论

脑梗死患者卧床时间长，肺部组织弹性减退而使排痰功能减低；老年脑梗死患者机体反应差；梗死后引起吞咽与声门关闭动作不协调，口腔内分泌物及食物易误吸入呼吸道。同时气管、支气管保护性反射减弱，免疫机能减退，纤毛活动能力低。致病菌常为革兰氏阴性杆菌或多菌种混合感染，毒性和耐药性强[2～4]。

感染可激活单核-巨噬系统，使凝血酶原酶的表达增强，同时使外周血肿瘤坏死因子及其他因子表达水平增加，改变了内皮细胞的凝血功能，使血细胞与内皮细胞黏附性增加，使血浆凝血因子反应性增高，机体处于促凝血状态。感染可使血管内皮细胞合成和释放内皮素(ET-1)增加，导致脑血管痉挛，加重脑缺血[5～6]。

清开灵注射液是从传统名方“安宫牛黄丸”改良衍化而来的一种纯中药复方针剂，主要成份为牛黄、水牛角、珍珠母、黄芩、栀子、金银花、板蓝根等，具有清热解毒、清营凉血、化痰通络、镇惊安神、醒神开窍等功效，临床用于急性脑血管疾病、感染、中毒等多种疾病。实验研究证明，清开灵注射液不仅可以增加急性肺损伤大鼠CD4+T细胞数目，调节CD4+/CD8+T细胞比值[7]，还能明显抑制炎性因子TNF-α、IL-6的产生[8]，提高巨噬细胞吞噬能力和多形核白细胞(PNM)过氧化氢的释放[9]，从而增加机体细胞内氧化杀菌能力，提高对病原物侵入的免疫机能；对内毒素性发热有明显的解热作用，对乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌及一些病毒有明显抑制作用[10]。另一方面，清开灵注射液可促进实验动物脑内血肿和坏死组织吸收的作用，改善缺血病灶周围脑组织的局部血液循环障碍，降低转化因子-β1的表达，减轻神经元损伤[11]；可抑制血小板聚集，改善脑部血液循环，清除氧自由基，减轻血管内皮细胞受损，抑制血小板活化及血小板胞浆内α-颗粒膜上糖蛋白CD62P的表达，阻止血小板与粒细胞及内皮细胞的黏附与连接，从而减轻活化的血小板和粒细胞引发脑组织的一步损害，有效防止急性脑梗死的形成和再发[12]。

本研究显示，清开灵注射液联合抗生素治疗脑梗死合并肺炎患者，既能控制感染、减轻炎症反应，又能改善患者的神经系统功能、促进损伤的脑组织系统康复，起到了一举两得的功效。尽管有报道清开灵注射液存在一些不良反应和副作用，但笔者认为，如有准确把握使用指证和配伍，使用时严格执行操作规范，密切观察治疗中不良反应并及时处理，就可以最大程度减少不良反应的发生，提高治疗效果，发挥中西医结合的优势。

[1]邓英太，黄宗青.并发肺部感染对脑梗死病情演变的影响[J].卒中与神经疾病，2004，11(5)：305.

[2]中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[3]Walter U,Knoblich R,Steinhagen V,et al.Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to a neurological intensive care unit[J].J Neurol,2007,254(7):1323.

[4]何礼贤.肺部感染性疾病[M].上海：上海医科大学出版社，1996：316～320.

[5]Grau AJ,Buggle F,Heindl S,et al.Recent infection as a risk factor for cerebrovascular ischemia[J].Stroke,1995,26(3):373～379.

[6]Syrianen J,Valtone VV,Iivanainen M,et al.Preceding infection as an important risk factor for ischemic brain infarction in young and middle aged patients[J].BMJ,1988,296(23):1156～1160.

[7]张平，张书杰，何平平，等.清开灵注射液对急性肺损伤大鼠肺组织及CD4+细胞数目的影响[J].南华大学学报(医学版)，2008，36(1)：22.

[8]梁爱华，王金华，薛宝云，等.清开灵注射液对内毒素诱导的大鼠炎性因子产生的抑制作用[J].中国中药杂志，2007，32(12)：1240.

[9]蒋玉凤，李萍，孔全菲，等.清开灵对巨噬细胞功能和多形白细胞释放H202的影响[J].北京中医药大学学报，1995，18(3)：68.

[10]刘晓冬，曹慧玲.痰热清与清开灵辅助治疗重症肺炎的疗效观察[J].中国药房，2010，21(3)：253～254.

[11]潘彦舒，王瑶，王冰，等.清开灵注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤过程中转化生长因子-1表达的影响[J].基础研究，2008，10(5)：29.

[12]谭峰，顾卫，黄涛，等.清开灵注射液对急性脑梗死患者血小板CD62P与细胞因子的影响[J].中国中西医结合杂志，2003，23(3)：195～197.