张巧玲 河南省巩义市人民医院 451200

随着吻合技术的改进,食管癌术后吻合口瘘发生率大大降低,但同时随着高龄患者的增加和手术指征的相对放宽,术后循环系统的并发症则呈上升趋势,现对我院2006年3月-2010年12月33例食管癌术后并发心律失常患者的临床资料进行分析,探讨其发生原因,以提出相对的护理对策,现报道如下。

1 临床资料

2006年3月-2010年12月,在我院行食管癌根治术并发心律失常的33例患者中,65岁以上的高龄患者31例,其中男性29例,术前食管吞钡X线双重对比,食管镜均确诊为食管癌,手术切除率为100%,其中颈部吻合22例,弓下吻合3例,弓上吻合8例。

1.1 术前资料 33例患者中,有心脏病史(含无明确心脏病史主诉但术前心电图检查异常者)10例,肺功能检查提示慢性阻塞性肺疾病(COPD)18例,高血压病史5例,糖尿病史3例。

1.2 术中、术后情况 术后发生低血压[收缩压低于45mmHg(1mmHg=0.133kPa)持续5min以上]3例,术后低氧饱和度(术后SaO2＜93%,持续时间超过 1h)11例,术后胸胃扩张14例,术后发热 9例(最高体温＞38.5℃,持续3d以上)。

1.3 结果 33例术后出现心律失常,并发症患者窦性心动过速15例,顽固性房性纤维颤动4例,阵发性室上心动过速8例,阵发性频发室性早搏 6例,均发生在术后第1～4天,经对症、对因治疗后基本得到纠正,未发生围手术期死亡,均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 高龄、男性和术前心血管合并症是食管癌术后并发心律失常的高危因素 高龄是心血管并发最重要的易发因素,因随年龄的增加,心脏窦房结起搏细胞的数量逐渐减少,75岁以后正常窦房结仅剩下约10%[1],心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少,心排出量,心肌对氧的利用率以及心肌明显下降[2]。这一趋势在男性中更为常见。而食管癌患者发生心律失常与手术前合并心血管疾病重要性有关,因此,这些患者在接受开胸手术的应激状态下,兴奋性相对增强的异位节律细胞在老年男性患者中更容易抢先夺获和超速抑制窦性心律,使心律失常发生的危险性显著增大。

2.2 缺氧和高碳酸血症是导致心律失常的重要原因 在食管癌手术患者中,肺部并发症和胸胃扩张常常可引起缺氧。据文献报道：胸部肿瘤患者如果术前合并COPD,其术后发生室上性心律失常的几率高达58.7%[1]。一般认为,COPD患者心律失常发生率高的原因为：(1)缺氧导致全身应激,儿茶酚胺水平升高心肌自律性增强。(2)COPD患者呼吸功增加,使心脏负担加重,术后合并胸胃扩张也是食管癌术后发生心律失常高危因素之一。它除可以导致缺氧外,可能还与扩张胸胃直接挤压,刺激心脏以及胸胃扩张引起患者的不适感加重有关。

2.3 疼痛是造成术后心律失常的因素之一 术后伤口疼痛对呼吸和排痰的影响而引起肺部并发症,导致术后不同程度低氧血症的出现,进而诱发心律失常。另外疼痛会使患者烦躁不安,体内的儿茶酚胺、血管扩张素分泌增加,引起心律自律性和应激性增强,也容易诱发心律失常。

2.4 其他 其他原因如术后损伤、迷走神经、手术时间长等也可能导致心律失常。有研究认为[1],食管癌手术中损伤迷走神经是术后心律失常的重要原因。切除部位越高,对心脏神经丛影响越大,因此,弓上和颈部吻合患者术后发生心律失常的可能性要高于弓下吻合的患者。据文献报道,术中低血压、手术时间和术后心律失常的发生率呈正相关[3]。长时间的麻醉药物作用,会通过抑制心肌的收缩力,降低心排出量和改变植物神经的功能而改变心率,从而引起心律失常。

3 护理

3.1 加强术前患者的健康护理 从心理、生理上提高患者对手术的耐受性。对高龄、术前合并心肺功能异常的患者,应充分考虑开胸对机体的打击和创伤较大,所以从心理和生理上提高他们的耐受性特别重要。特别注意加强心肺功能的锻炼,多数患者术后发生缺氧,是因为术后呼吸动力不足,咳痰无力,因此术前必须加强营养,提高患者身体素质,对危重患者应充分准备,纠正心肺功能不全、高血压、控制血糖,加强心肺功能锻炼。如：适当活动、术前3d对其进行腹式呼吸、正确咳嗽、咳痰的训练等至关重要。4次/d,每次15min,还要征求家属配合,鼓励患者增强应对手术的信心。

3.2 术中护理 术中手术要轻柔,尽量减少对肺组织的牵拉及对心脏的挤压。麻醉要平稳,充分供氧,尽量缩短手术的时间,手术结束前请麻醉师吸尽痰液并充分膨肺。老年患者肺功能低下,开胸手术破坏了胸廓的完整性。食管、胃胸部吻合术后,胃拉入胸腔,使肺受压、肺扩张受限,常常不能耐受术后早期的肺不张和低氧血症。所以患者在手术室转入ICU的过程中应带氧转运。视情况保留气管插管,以便进入ICU进行呼吸机支持治疗,让肺充分膨胀,防止肺不张,术后常规吸氧。

3.3 术后护理

3.3.1 术后常规心电监护。围手术期心律失常多发生在24h内,多数患者无自觉症状或偶尔有胸闷、气短、心悸,因此术后常规进行ICU连续心电监护,术后注意观察心电图各波形变化。心率(律)、血压、神志,对手术后早期严重心律失常的及时发现和正确处理,降低死亡率。对于心率快者,术后1～3d使用小剂量β受体阻滞剂,可减少儿茶酚胺含量。均有助于减少患者术后心律失常的发生,术后心律失常的处理,首先是查明并尽可能去除诱因,然后才是治疗心律失常本身。

3.3.2 加强术后的咳痰、排痰。食管癌患者,尤其是高龄患者常合并肺部疾病,又因术前吞咽困难多有营养不良,由于食管位于后纵隔,在游离食管的过程中,常常造成不同程度的肺挫伤,术后胸腔、胃对肺产生压迫,以及术后切口疼痛,这些因素均容易导致患者咳嗽排痰不畅,继发肺部感染、肺不张。可见围手术期防治呼吸系统的并发症是非常关键的因素。所以最好给予有效术后持续镇痛,减少疼痛刺激,同时鼓励患者积极配合咳嗽排痰,彻底清理呼吸道分泌物比单纯吸氧更能有效的预防低氧血症。深呼吸运动并辅以雾化吸入,1次/8h,每次 20min,呼吸功能锻炼应1次/2h,尽早排出肺内痰液,避免痰液堵塞和肺部感染,利于胸腔内积气、积液的排出。

以上分析可见：高龄男性术前有心血管合并症的患者是食管癌根治术的高危人群。术后很容易因缺氧、疼痛、过早活动而引起心律失常。为此,在护理时一定要在术前做好患者的健康教育,加强术前心肺功能锻炼。术后注意早期、充分供氧,有效地镇痛,维持呼吸道的通畅,防止低氧血症的发生。密切监测围手术期的心电、血气变化,及时发现和处理心律失常。

[1]王允,赵雍凡,刘华英,等.食管癌患者术后并发心房颤动的临床分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志,2005,2(1)：13.

[2]周海军,部斌,李晓辉.贲门癌患者术后发生心律失常的危险因素〔J〕.中国胸心血外科杂志,2000,(7)：137.

[3]周元,于在城,葛圣林,等.胸外科心脏术后心血管并发症32例分析〔J〕.中华胸血管外科杂志,1999,(11)：209.