陈春林 康晓明

广东省深圳市石岩人民医院 518108

应激性溃疡是颅脑损伤的常见并发症之一,特别是重度颅脑损伤患者,发生率高达16%～47%,出血后病死率达30%～50%[1]。我院2003年5月-2010年10月共收治重型颅脑损伤患者320例,并发应激性溃疡53例,发生率高达16.56%。下面结合临床资料就其诊断及治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男34例,女19例;年龄7～68岁,平均年龄36.9岁;发生应激性溃疡的时间为伤后 4h～12d,其中 1～6d发生者 35例,占66.04%。本组GCS 3～8分。闭合性损伤35例,开放性损伤18例;以颅内血肿为主者25例,以脑挫裂伤为主者24例,原发性脑干损伤4例,开颅手术者38例,弥漫性轴索损伤及脑干等损伤保守治疗15例,合并多发伤14例。

1.2 临床表现及诊断 重型颅脑损伤并发应激性溃疡多为昏迷患者,因而发生出血的临床表现不典型,主要临床表现为呕血及便血,严重者有血压下降及休克症状。由于原发病较危重,掩盖常见的胃肠症状,在出现黑便、呕吐或经鼻饲管抽出咖啡色胃液时才考虑到应激性溃疡的可能性。伤情越重,应激性溃疡的发生率越高,如果颅脑损伤迁延不愈,则溃疡出血可以反复出现。早期胃管监测胃液pH值及胃液潜血试验是诊断应激性溃疡的最简易可靠的方法。

1.3 治疗及方法 (1)积极治疗原发病及其他并发症。(2)加强对症支持治疗。(3)早期留置胃管,早期鼻饲。(4)全身用药：静脉应用质子泵抑制剂,如奥美拉唑或泮托拉唑等,40mg/次,1～2次/d;在急性期常规应用静脉止血药物。(5)局部用药：胃管内应用止血药物及胃黏膜保护剂,如云南白药,2粒/次,3次/d;硫糖铝 1mg/次,3次/d。

2 结果

本组53例重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血患者中,临床治愈 46例,死亡 7例,病死率约13.2%。

3 讨论

3.1 发病机制 应激性溃疡是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管疾病等情况下出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤,主要表现为胃及十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血[2]。颅脑损伤并发应激性溃疡又称Cushing溃疡。应激性溃疡是全身应激性反应中在胃肠道局部损害的表现,应激性溃疡的发生率与脑损伤程度关系密切,病情愈重,发生率愈高。本组急性脑干损伤和硬膜下血肿发生率最高,可能与植物神经中枢的损伤和伴有广泛的脑组织损伤,且较易导致脑水肿、脑缺血等继发性损害有关[3]。损害程度越重全身的应激反应越强烈,应激性溃疡的发生率也越高[4]。(1)全身性因素：机体存在很多内源性介质,在脑部受到创伤出现应激反应时,可引起胃酸增加。其中血小板激活因子是内源性介质中促使胃肠黏膜血管收缩和溃疡形成中作用最强的介质,血管收缩使胃肠道黏膜的血流量减少、血管通透性增加引起黏膜水肿加重、激活中性粒细胞的毒性作用导致黏膜受到损伤。应激反应期间分解代谢增强,氮负平衡,组织消耗增加而愈合能力降低。两者的综合作用构成发生应激性溃疡的病理基础。重型颅脑损伤患者常出现循环功能紊乱,胃缺血、缺氧及代谢性酸中毒等,使应激性溃疡发生率明显增高。(2)胃肠道局部因素：①胃黏膜缺血：在颅脑损伤应激状态下,可兴奋交感神经和迷走神经,前者可释放大量儿茶酚胺类物质,使胃黏膜血管痉挛收缩,血流量减少,后者则使胃黏膜下动、静脉短路开放,促使黏膜缺血、缺氧加重。胃、十二指肠黏膜血液循环的改变是颅脑损伤后上消化道出血发生的重要原因。②胃酸及损害因素增多：颅脑损伤后颅内压持续增高,使副交感中枢受刺激,迷走神经胆碱纤维兴奋,引起胃泌素分泌增加。同时创伤应激因素持续存在,使胃酸对胃泌素反馈作用减弱或消失。胃泌素的生理作用主要是刺激胃酸分泌增高,胃泌素升高导致胃酸分泌大量增加,同时胃黏膜缺血使上皮细胞能量不足,不能产生足量的碳酸氢盐和黏液,胃腔内的H+顺浓度差进入黏膜,而黏膜血流量的减少又不能将侵入黏膜的H+及时运走,使H+在黏膜内积聚而造成损伤、出血[5]。③胃肠黏膜局部的灌注压下降和能量匮乏导致功能和代谢异常,最终胃肠黏膜细胞缺血坏死。④胃黏膜前列腺素合成量减少,使得胃黏膜血流量和黏液分泌减低,成为形成溃疡的附加条件,因而脑部病变比其他部位病变更易于引起应激性溃疡出血[6]。急性颅脑损伤患者血清胃泌素明显高于正常,且伤情越重血清胃泌素升高越明显,颅脑损伤越重,应激反应越强烈,消化道出血的发生率越高[7]。

3.2 诱发因素 凡能引起全身应激反应的情况均有可能引起或加重应激性溃疡。临床常见的情况有：(1)颅脑损伤伤情越严重,越容易发生应激性溃疡。(2)并发肺部感染、泌尿系统感染或其他部位感染者容易出现应激性溃疡。(3)呃逆常是应激性溃疡的先兆。(4)其他因素：创伤性休克、水电解质酸碱平衡紊乱、肾功能不全等也是常见原因。

3.3 诊断 早期胃管监测胃液pH值和胃液潜血试验,是发现和监测应激性溃疡最简易可靠的方法,纤维胃镜检查不仅能早期明确诊断,也可以通过胃镜进行治疗。但重型颅脑损伤并发应激性溃疡多为昏迷患者,缺乏特有的临床表现,大多病情危重,不宜行胃镜检查;因此,有呕出或胃管内抽出咖啡色液,潜血阳性,或有柏油样便者则诊断成立。治疗过程中应严密观察,抽吸胃管,对呃逆、原因不明的血压下降或休克表现者,在排除中毒性或失血性休克等常见原因外,虽未出现柏油样便,结合抽吸胃液,红细胞、血红蛋白及红细胞压积的下降应考虑有应激性溃疡的可能。

3.4 预防和治疗 处理应激性溃疡的关键是预防性治疗。应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症,发生率可达16%～47%,许多学者均强调重在预防。首先是治疗原发病,迅速解除脑组织受压,降低颅内压,解除应激性溃疡产生的根源;其次要积极防治并发症,如休克、呼吸系统感染、泌尿系统感染、高血糖等,减少应激性溃疡产生的诱因;第三是常规应用止血剂、H2受体拮抗剂及制酸剂。应激性溃疡出血对患者危害大,病死率高,为了提高救治率,减少病死率,故应早发现、早治疗,具体措施如下。

3.4.1 (1)早期(48h内)留置胃管,可以监测胃液pH值并行隐血试验,为早期诊断提供确切信息;同时可早期鼻饲营养,中和胃酸,保护胃黏膜并促进胃肠道功能恢复;可早期应用局部止血药物,如云南白药等。(2)静脉用药：可应用质子泵抑制剂、急性期可加用止血药物,如立止血等。(3)鼻饲硫糖铝为代表的胃黏膜保护剂,可增加黏膜内前列腺素,还可改善胃黏膜血流,增加上皮细胞的紧密性,具有很好的细胞保护作用。(4)尽量避免长期应用对胃黏膜损伤的药物,如糖皮质激素,若处于出血急性期,应及时停用。(5)在保守治疗无效的情况下可考虑内窥镜电凝止血,甚至手术治疗。

3.4.2 加强护理：神经外科危重患者需注意保持头高位30°～45°,以预防返流性食管病且有利于呼吸,包括：(1)反流性食管炎;(2)Barrett食管炎;(3)哮喘;(4)复发性肺炎。鼻饲流食要逐渐加量,控制胃液pH值在3.5～4.0,出血机会显著减少。

3.4.3 加强支持治疗：氨基酸或白蛋白补充量为1.5g/(kg◦d),补给充足的热量,早期给予全量营养支持,可使胃黏膜有相对充足的营养物质供应,以促进胃黏膜生长,阻止胃黏膜早期病变的进一步发展,使之趋于稳定状态进而恢复正常,减少或减轻甚至不发生消化道出血,提高患者的生存率。

总之,关于重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血,笔者认为应早预防、早诊断及早期治疗。积极治疗颅脑损伤及并发症,有手术指征者尽快手术;需要气管切开者早期切开,通畅呼吸道,避免低氧血症;对于GCS＜8分者,预防性应用质子泵抑制剂;加强支持治疗,必要时可应用白蛋白及血浆,保证充足营养及血容量。

[1] 江基尧,朱诚,主编.颅脑创伤临床救治指南〔M〕.上海：第二军医大学出版社,2002：153.

[2] 陈主初,王树人.病理生理学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2004：183-201.

[3] 梁维邦,杨树源,王明璐.颅脑损伤后早期上消化道出血及其发生机制的初步探讨〔J〕.中华神经外科杂志,1994,10：104.

[4] 于明琨,张光霁,江基尧,等.颅脑损伤后上消化道出血的高危因素分析〔J〕.中华创伤杂志,1996,12(6)：375.

[5] 常智忠,辛燕,杨素征,等.质子泵抑制剂治疗应激性溃疡疗效观察〔J〕.临床荟萃,2007,2(10)：739-740.

[6] 丁育基,著.颅脑重症与手术并发症的临床处理〔M〕.北京：北京出版社,2002：381-387.

[7] 李巧玉,陆军,袁志诚,等.脑外伤后血清胃泌素动态变化及临床意义〔J〕.江苏医药,2000,26(5)：369-370.

[8] 王富元,陈覃,司宪平,等.重度颅脑损伤时血清胃泌素、皮质醇变化与消化道出血的关系〔J〕.湖南医学,1999,16(6)：412.