◆陈丹声 陈求扬 林淑芳 林勇明

陈丹声 陈求扬 林淑芳 林勇明*

福建省疾病预防控制中心 福建 福州 350001

我国结核病防治规划要求患者归口到结核病防治机构进行治疗管理，这就要求患者门诊病案必须参照《住院病历质量管理规范》由医疗机构统一留档管理。这些门诊病案不但是医学资料，而且是重要的法律文本［1］。为提高结核病患者的病案质量，特对福建省县级结核病防治门诊的病案质量进行调查与分析。

1 材料与方法

1.1 材料

来源于2006 ～2010 年福建省结核病控制项目省级督导报告与年度考核报告，以及每次现场督导(考核) 的原始记录。

1.2 方法

从县级结核病防治门诊的《结核病人登记本》中随机抽查20 例登记满1 年的活动性肺结核患者的病案资料，不足20 例的全部抽查。主要检查病案资料的收集归档情况;资料的收集完整情况，包括痰检单、肝功化验单、X 线检查单、管理反馈单、治疗协议单、治疗服药记录卡等，以及病程书写等内容。

2 结果

2.1 病案资料建立与归档情况

5 年 间 共 抽 查 了5 9 个(占 全 省86 个 县 级 门 诊 的68. 6%) 县 级 结核病防治门诊，累计督导92 个县次; 共抽查1 798 例县级登记满1年的活动性肺结核患者资料，其中大多数病案资料已按要求整理归档。但2006 年督导发现，有1 个县的2 例涂阴肺结核患者没有建立病案资料;2008 年督导发现，1 个县登记的3 例患者资料丢失。

2.2 病案资料相关报告与凭证收集情况

根据《中国结核病防治规划实施工作指南》相关要求，完整的肺结核患者病案资料至少包括: 3 次(共6 ～7 份) 痰涂片检查报告单，肝功能检查报告单、X 线检查报告单、治疗协议书、治疗管理反馈单与治疗服药督导卡至少各1 份。……