任 华,陶静西

(江苏省无锡市妇幼保健医院,江苏无锡,214000)

妊娠合并糖尿病为高危妊娠,近年发病率有逐渐增高的趋势,妊娠糖尿病孕妇在产妇中的发病率接近7%[1]。高血糖与妊娠糖尿病孕妇的不良反应密切相关,如未得到合理治疗,可严重危害母婴健康。本文应用彩色多普勒超声仪检测妊娠期糖尿病孕妇胎儿 UA和MCA血流等指标,并与正常组比较,探讨其预测胎儿宫内缺氧的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

妊娠糖尿病孕妇病例为2010年3月至2010年12月无锡市妇幼保健医院产科门诊或内分泌科住院部的患者。研究组56例,其中妊娠合并糖尿病6例,妊娠期糖尿病者50例 。糖尿病诊断根据 WHO的标准[1-2],即:空腹血糖 ≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L或有糖尿病症状、非空腹(随意)血糖≥11.1 mmol/L。妊娠期糖尿病诊断标准为妊娠期糖耐量实验2项或2项以上异常。对照组80例正常孕妇来自无锡市妇幼保健医院产科门诊,产前检查未发现异常,无高危因素。研究组和对照组孕妇平均年龄为(30.27±2.41)岁,中晚孕期检查时胎龄平均为(34.46±2.18)周。

1.2 使用仪器及测量方法

仪器为philep彩色多普勒超声仪(xMATRIX iU22),测量脐动脉血流S/D值最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处,此处测出的数值要比靠近胎儿侧段的数值低,越是靠近胎盘侧数值越准确。脉冲多普勒取样线与血管夹角<20°,在产科超声常规检查后,选定标准双顶径测量平面以获得胎儿大脑的横切面图像,然后在蝶骨大翼,可观察到主要分支的MCA,并从前侧向眼眶侧缘走行,大脑中动脉取靠近近场一侧者,在该切面上可获得满意的多普勒信号。孕妇排空膀胱,取仰卧位或侧位,B超检测脐带并定位后,用多普勒探头于该位置仔细探测,并找标准的脐动脉血流速度频谱图,并且记录。显示5个以上轮廓清晰的频谱后冻结图像,测量UA、MCA收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度、PI、RI,确定 UA、MCA比值S/D。

1.3 判定标准

胎儿监护显示宫缩应激试验反复出现胎心晚期减速,12h内胎动少于10次而不能恢复者,羊水浑浊及羊水减少,诊断为胎儿窘迫。将所有检测值与胎儿围产期产科记录进行比对。

2 结 果

2.1 妊娠糖尿病患者胎儿UA-PI、S/D测定值妊娠糖尿病患者胎儿 UA-PI、S/D测定值高于正常对照组,两组比较有统计学意义(P<0.05,表 1)。

表1 妊娠糖尿病与对照组胎儿UA-PI、RI、S/D值( ±s)

表1 妊娠糖尿病与对照组胎儿UA-PI、RI、S/D值( ±s)

与正常妊娠组比较,＊P<0.05

组别 例数 PI RI S/D正常妊娠组 80 0.86±0.17 0.59±0.06 2.38±0.36妊娠糖尿病组 56 1.18±0.16＊ 0.76±0.09 3.48±0.28＊

2.2 妊娠糖尿病患者胎儿MCA-PI、RI、S/D测定值

妊娠糖尿病患者胎儿 MCA-PI、RI、S/D测定值明显低于正常对照组,两组比较有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 妊娠糖尿病与对照组胎儿MCA-PI、RI、S/D值( ±s)

表2 妊娠糖尿病与对照组胎儿MCA-PI、RI、S/D值( ±s)

与正常妊娠组比较,＊P<0.05

组别 例数 PI RI S/D正常妊娠组 80 1.68±0.20 0.81±0.08 5.41±1.62妊娠糖尿病组 56 1.09±0.18＊ 0.56±0.093.28±0.21＊

2.3 胎儿监护情况

妊娠糖尿病患者发生胎儿窘迫7例,正常对照组1例,两组比较妊娠糖尿病患者更容易发生胎儿窘迫等危象。

3 讨 论

近年来,随着产科医师对妊娠期糖尿病认识的逐步深入,临床上越来越重视对该病的筛查及治疗。妊娠期糖尿病对围产儿的主要影响是导致巨大胎儿、足月低体重儿、新生儿低血糖、新生儿窒息和新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)等的发生率增加。同时检测胎儿 UA、MCA及PI、RI的多普勒指标,综合研究分析判断围产儿预后,这是多普勒产科应用的发展趋势[3]。已有研究[4]提示通过检测胎儿UA、MCA及PI、RI可预测胎儿宫内缺氧。而当UA、MCA及PI、RI血流频谱出现异常后,妊娠还可以继续很长一段时间而不表现出胎儿受损征象[5],为了解和分析妊娠期糖尿病病情提供临床依据,便于及时处理。

研究发现[6],高血糖状态引起糖尿病患者舒缩血管活性物质一氧化氮和内皮素生成失衡,从而导致血管损伤和舒缩功能调节异常。大多数妊娠糖尿病患者胎盘较其他同期正常的胎盘为重,体积较大,其原因基本是缺氧的一种代偿现象。国外学者认为[7],胎盘系数(胎盘重量与新生儿体重的比值)增高往往伴有围产儿死亡率及新生儿病率增加。由此认为,妊娠期糖尿病孕妇胎盘存在着氧化应激增高,损害了胎盘的结构和功能,可引起胎盘氧储备能力的下降[8],从而发生胎儿宫内慢性缺氧。当胎盘微循环阻力增加时,血流灌注量下降,而胎盘功能不足时脐动脉S/D比值升高。检测脐血流S/D值可了解胎盘—胎儿的循环状态及其血流阻力状况[9]。

MCA代表胎儿中央血管,是大脑半球血液供应最丰富的血管,可直接反映胎儿颅脑循环的动态变化。随着胚胎的发育和脑体积的增大,脑的血液供应及对氧的需求也逐渐增加。大脑中动脉血流灌注量增加,各阻力指数随妊娠周数的增加,呈降低的趋势,阻力减少,表明胎儿脑血管逐渐发育,管径增粗,阻力减少,脑血流量增加。本组糖尿病合并妊娠患者大脑动脉血流阻力指数S/D明显低于正常对照组。胎儿大脑对缺氧最为敏感,早期缺氧脑舒张期的血流增加,机体重新分布血流,大脑中动脉阻力下降,中央血管由于受保护而相对稳定,以保证脑血流供给。

在胎儿缺氧时,由于代偿作用,胎儿发生血供再分布而出现外周血管收缩、中央血管扩张,以保证主要脏器血供,表现为脐动脉阻力升高,大脑中动脉阻力下降,尤其以脐动脉阻力变化明显,这可能与它对神经内分泌调节反映性较好有关,中央血管由于受保护而相对稳定。表现为UMA阻力升高,MCA阻力降低,如此以保证主要器官不受过多损伤,起到保护作用,此现象称为脑保护效应[10]。

当胎盘血管发生病理性改变脐血流 S/D比值增高,表现为脐动脉阻力指数指标升高,此时胎儿往往处于缺氧的代偿期,胎儿缺氧进一步加重,影响胎儿心血管的调节功能时,表现为胎心监护异常。尤其是S/D为脐动脉舒张末期血流缺失(AEDV),应及时处理。

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[5]Suterlin M W,Gobel B S B,Ehler M O,et al.Doppler ultrasonographic evidence of interpartern brainsparing defect in fetuses with low oxygen saturation according to pulse oximetry[J].Am J Obstet Gynecol,1999,181(2):216.

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[8]韩 方,杨海澜,孙晓玲,等.妊娠期糖尿病血硒及胎盘硒水平变化与胎盘组织学改变的研究[J].中国优生与遗传杂志,2008,16(5):78.

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