吉兰芳

(江苏省扬中市人民医院,江苏扬中,212200)

急性脑梗死是目前严重危害人类健康的疾病之一。其发病急、病因病机复杂,临床有“三高一低”,即发病率高、致死率高、致残率高、治愈率低的特点,急性期及时有效的治疗是关键。急性期死亡率与血压呈“U”相关。研究表明,脑梗死患者急性期血压升高对脑组织具有保护作用,急性期降血压治疗不利于脑血流量和脑功能的恢复[1]。对脑梗死急性期血压变化特征进行分析,可协助临床正确认识急性期血压升高的意义与转归,正确处理脑梗死急性期患者血压变化,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6～12月在本院内科住院的急性脑梗死患者36例,其中男19例、女17例,平均年龄(61.7±10.2)岁,既往有高血压26例(72.2%)。人选前经头颅CT或MRI证实为急性脑梗死,发病不超过12 h,首次发病。并排除消化道出血、严重感染性疾病、中度以上心肾功能不全、昏迷或躁动不安,不能配合动态血压监测、首次测量收缩压≥220或舒张压≥120、合并冠心病心绞痛或心衰者。

1.2 方法

入院患者均给予抗血小板、营养脑细胞、降颅压等常规治疗。住院3 d内不使用降压药,动态观察患者入院第1、3天血压变化,如患者收缩压持续≥220 mmHg或舒张压≥120 mmHg时在严密监控血压的情况下予以降压,以缓慢降低15%左右为度;至第7天复查动态血压。具体做法是患者住院后立即记录安静状态卧位病室血压,接着行24h动态血压监测。血压≥140/90为病室血压升高。动态血压平均值≥130/80 mmHg、日间平均压≥135/85 mmHg、夜间平均压≥125/75 mmHg为动态血压升高。采用美国制造的太空医疗器械24 h动态血压分析仪,袖带规格为36 cm×14 cm,缚于患者左上臂,袖带下缘距肘窝2 cm松紧以放进2指为宜。24 h的设定是日间6.30～23.00每30分钟自动测量1次,23.00～6.30每60分钟自动测量1次,有效测量次数大于等于设定次数的80%为合格。计算夜间血压下降率(%)=(日间血压均值-夜间血压均值)/日间血压均值,夜间血压下降率≥10%为杓型,夜间血压下降率≤10%为非杓型,夜间血压较白天血压升高为反杓型。

2 结 果

在急性脑梗死发生后,血压有1个明显的升高,超过140/90 mmHg 32例,占88.9%,发病后第1、2天的血压较基础血压有明显的升高(P<0.05),第3天开始逐渐下降29例(80.1%),5例无明显变化,1例收缩压仍偶有达220 mmHg,1例血压偏低。5例无明显变化和1例收缩压仍偶有达220 mmHg第4天开始恢复使用梗死前降压药,低血压者在排除主动脉夹层后在血压严密监测下给予扩容升压。第7天复查动态血压,36例患者血压均降至病前水平。

急性脑梗死发病后第1、3、7天动态血压参数比较血压昼夜节律消失,呈非杓型和反杓型变化,夜间血压升高者32例,占91.7%。随着病程的延长,收缩压和舒张压均呈现自然下降趋势,见表1。

3 讨 论

正常血压波动曲线呈“双峰一谷”的长柄勺状,对保护心脑肾等器官的结构和功能是有益的。研究发现,脑梗急性期血压升高明显可能有以下几种原因:急性脑梗死后,人体处于应激状态,血压升高是正常的生理现象,使心脑肾等重要器官保证血供;大面积脑梗死致水肿,使颅内压增高;此外,一过性血压增高还有多种因素如持续疼痛、膀胱充盈、缺氧、睡眠障碍及情绪异常等。但在一周左右大部分能自然回降到正常范围[2]。所以对脑梗急性期血压升高是否该用降压药一直存在争议[3]。国际卒中试验显示[4],82%的病例起病48 h内收缩压高于180 mmHg,按自然病程,2/3患者可在1周后恢复至梗死前水平。不支持者认为:急性期血压自发性升高是疾病本身的自然过程,是一过性的,过度过早降压可能会影响脑灌注压,加重缺血半暗带的损伤,梗死范围扩大。认为入院时低收缩压及较大强度降低舒张压与不良预后有关,首次24 h降压与 3个月后不良预后有关。主张急性期血压在 140～179/100～105 mmHg时不宜降压;而支持者认为:临床研究已证实:缺血性脑血管病急性期血压升高与死亡率和残疾程度呈正相关,持续的血压升高可能会加重梗死区域的出血风险和水肿风险。

表1 收缩压和舒张压变化情况

目前,大多认为急性期的血压升高是机体代偿性反应,处理应采取慎重、适度、个体化、保护靶器官、保持足够的脑灌注,遵循有效持久的降低血压,又不至于影响重要靶器官血液供应的原则;在发病3d内不使用降压药;降压药选择短效药物,在严密血压监测的前提下应用微量输液泵,避免血压降得过低过快;低血压者应积极寻找原因,必要时扩容升压。

动态血压监测能全面、客观显示人体血压水平,特别是血压波动情况,其意义在于提示心脑血管疾病的危险性,有利于制定合理的治疗措施,并可以用作降压药物疗效判定的客观依据。

[1]Oliveira F J.Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset[J].Neurology,2003,61(8);1047.

[2]M orfis L,Schwort Z R S,Poulous R,et al.Blood pressure changes inacute cerebral infarction and hemorrhage[J].Strock,1997,28(7):1401.

[3]严玉宁,董 强.卒中患者急性期血压管理研究现状[J].中国脑血管病杂志,2005,2(5):232.

[4]Leonardi-Bee J,Bath P M,Phillips S J,et al.Blood pressure and clinical outcomes in the intemational Stroke T rial[J].Stroke,2002,33(10):1315.