胡岚

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间骨折的治疗目的是让患者导早期下床活动，从而最大限度地减少并发症。文献资料证明，保守治疗比手术治疗有较高的致残率和致死率［1］，卧床时间长，全身并发症多见，目前多主张早期复位内固定手术及功能锻炼，尽快使患者康复，避免各种并发症的发生。手术是患者要接受的二次创伤，如何减少手术创伤对患者的康复有重要意义。根据几年来我院治疗的股骨粗隆骨折回顾性分析及经验，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2004年2月至2010年12月收治的105例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。采用解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折50例(解剖钢板组)，男22例，女28例，年龄45～86岁，平均66.0岁;损伤原因:摔伤21例，道路交通伤14例，跌落伤15例;按Evans骨折分型:Ⅰ型17例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。采用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折55例(动力螺钉组)，男25例，女30例，年龄43～81岁，平均64.1岁;损伤原因:摔伤27例，道路交通伤13例，跌落伤15例。按Evans骨折分型:EvansⅠ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例。病例选择时排除病理性骨折及严重多发伤。两组患者在年龄、性别、损伤原因及分型进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 手术在腰硬联合或全麻下进行，患者取仰卧位，取股骨近端外侧切口入路，长约15～24 cm，直接外侧切开股外侧肌，向上对股外侧肌及股中间肌上段进行骨膜下剥离，显露股骨转子间线及恰在此线之下的股骨前侧面，先复位骨折断端。解剖钢板组:先向股骨颈中旋入一自动带锁螺钉，远端旋入带锁螺钉3个，近端旋入带锁螺钉2个。动力螺钉组:先使用克氏针临时固定，然后在大粗隆下2 cm处向股骨头方向钻入定位针，针尖距股骨头关节面0.5～1.0 cm，用组合绞刀顺着定位针打孔，退出绞刀后，行攻丝，然后拧入拉力螺钉，安装好套筒钢板。术中用C型臂X线机透视，了解骨折对位情况和内固定的位置。彻底冲洗切口，放置引流管逐层关闭切口。术后处理:预防感染、下肢血栓形成等治疗，麻醉消退后开始功能锻炼。术后每月门诊复查，根据骨折类型、术后骨折的稳定性、有无骨质疏松以及门诊复查X线片骨生长情况决定何时增加部分负重重量直至弃拐或完全负重。

1.3 观察指标 比较手术时间、术中失血量、术后引流量、骨折愈合时间(以X线片上提示骨折线模糊，有连续性骨小梁通过，局部疼痛消失为标准)，观察髋内翻、下肢长短、内固定断裂等并发症及术后髋关节功能恢复情况。

1.4 疗效评定标准 疗效评定按创伤髋评定标准(Sander标准)，从疼痛、行走步态、功能、活动、肌肉力量、日常生活及放射学的评价等七个方面进行评分，得分在55～60分属优，45～54分属良，35～44分属差，35分属失败。优良率=(优+良)/总病例×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示。计量资料采用t检验;计数资料间比较用χ2检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例术中失血量、手术时间、术后引流量、骨折愈合时间比较，见表1。

表1 两组术中失血量、手术时间、术后引流量、骨折愈合时间比较

由表1可知，解剖钢板组的术中失血量、手术时间、术后引流量均较少，与动力螺钉组比较，差异均有统计学意义(t分别 =3.12、2.45、3.46，P 均 ＜0.05);解剖钢板组的骨折愈合时间，与动力螺钉组比较，差异无统计学意义(t=1.07，P＞0.05)。

2.2 两组病例的疗效评定及优良率比较见，表2。

表2 两组疗效评定及优良率比较

由表2可知，解剖钢板组的优良率与动力螺钉组比较，差异无统计学意义(χ2=3.20，P ＞0.05)。

2.3 随访结果比较 105例均获随访，时间8～24个月，平均12.5个月。两组病例均无切口并发症，无死亡病例。解剖钢板组出现1例下肢深静脉血栓，无螺钉松动、髋内翻、钢板螺钉断裂等并发症。动力螺钉组出现下肢短缩1例(＜2 cm)，主钉在股骨头内切割、髋内翻3例，最大内翻角度达15°。1例70岁患者术后10个月，下地负重家务劳动时钢板断裂，骨折不愈合，后经人工全髋置换治愈。下肢深静脉血栓形成3例，保守治愈。

3 讨论

股骨粗隆间骨折非手术治疗难以解剖复位，致残率较高，长期卧床诱发心脑血管意外等是其主要的死亡原因。目前多数学者认为，对于能耐受手术且能达到骨折复位满意的患者手术为首选。手术治疗的目的是对复位后粗隆间骨折进行牢固稳定的固定，患者可尽早离床利于功能恢复，有助于降低内科并发症及死亡率。粗隆间骨折患者多为老年人，原则上在术前准备完善后尽快手术。目前，对于股骨粗隆部位的骨折的手术治疗方式较多，包括钉板固定及髓内固定系统。髓内固定是通过较小的切口，将髓内钉打入到股骨髓腔。与钉板固定比较，其优点是固定于髓腔，靠近负重力线，能更有效的进行负荷传递，力臂缩短，弯矩减少，降低了张应力。目前应用的髓内固定如PFIV-A、Gamma钉等，由于对术中影像设备的要求高及价格因素，在基层医院难以推广。对于钉板固定系统，应用较多的是动力髋螺钉(DHS)，作为股骨转子周围骨折治疗的“金标准”取得了非常满意的疗效。由于动力髋螺钉采用了高强度的套筒钢板刚性连结结构，稳定性好，又有很好的抗剪切应力，术后可早期下床活动、有效防止髋内翻发生。但动力髋螺钉生物力学测试有较强的抗轴向应力，不能有效地防止骨折端旋转;骨质疏松者，特别是股骨距的完整性遭到破坏时，易发生螺丝钉从骨质中切割而出，导致内植物失效;手术创伤大，技术要求相对较高。

近年来骨折内固定方法观念已由机械力学向生物力学转变，这种内固定不但强调生物学的完整性，又保证了骨折愈合缩必须的生物力学环境。所以，临床上股骨近端锁定钢板使用的报道也越来越多［2-3］，且取得了较好的临床效果。锁定钢板的设计遵循了生物接骨术(BO)原则，锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运;螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构［4］，可对骨折进行有效的支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，使术后早期功能锻炼成为可能;机械力学和生物力学以及定位分析表明［5］，锁定钢板系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近端解剖型锁定钢板就有可能达到甚至超过动力髋螺钉的轴向抗压力作用。骨折近端多枚锁定螺钉在股骨颈内呈发散分布，提供了更好的抗旋转作用，为早期下床负重锻炼提供了理论依据。解剖钢板蛇形膨大的头部能适当包容粉碎骨折的股骨粗隆，辅助拉力螺钉能使III、IV型骨折得到良好复位固定，对于动力髋螺钉不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用。

本次研究结果显示解剖型锁定钢板组与动力髋螺钉组比较，其疗效及优良率无差异无统计学意义(P＞0.05);术中失血量、手术时间、术后引流量差异均有统计学意义(P均＜0.05)。分析原因可能是:①动力髋螺钉内固定时对主钉在股骨颈内的位置要求高，尽可能在C－形臂X光机全程监视下完成骨折复位及主钉放置，手术耗时间长，接受X线量增加;②解剖型锁定钢板固定时在骨折复位后直接植入钢板于股骨外侧，按顺序旋入锁定螺钉即可，操作相对简单，耗时少;③手术时间与术中失血量呈正相关，打入动力髋螺钉主钉时扩孔铰刀对股骨颈和粗隆下骨质损伤。解剖钢板组患者比动力螺钉组更早进行髋关节功能恢复训练及指导下非负重、部分负重行走，未见有过早负重并发症，随访结果显示解剖钢板组髋内翻、下肢长短、内固定断裂等并发症发生率比动力螺钉组低。在骨痂生成和骨折愈合时间方面，两者差异无统计学意义(P均＞0.05)。

综上所述，解剖型锁定钢板和动力髋螺钉内固定术均是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。前者操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少，适应证广，尤其适用于骨质疏松骨折，更具有临床推广应用的意义。但目前国产解剖型粗隆部锁定钢板尚有一些设计缺陷，如近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向位置欠佳，钢板放置稍有偏后，则螺钉极易打出股骨颈外;尚无股骨颈内的松质骨锁定螺钉等。

［1］陈本钰，张国床，王希鹏，等.经皮空心螺纹钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折20例分析.中国医学创新杂志，2010，7(4):58.

［2］鹏鹰，王大兴，柳自炼，等.解剖型髋动力锁钢板的研制及应用.中国矫形外科杂志，2008，16(6):420-422.

［3］尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎型骨折.中国矫形外科杂志，2009，17(2):143-145.

［4］王文艳，刘敏波，陈智能，等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折.中医正骨，2009，21(6):446.

［5］朱求亮，徐国荣，戎露，等.锁定加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折比较.全科医学临床与教育，2008，11(6):457-459.