谢菲

（天津医院，天津300211）

深静脉血栓作为临床骨科术后的严重并发症，易引起肺栓塞、猝死等严重后果，给患者造成生命危险，降低患者的生活质量。因此，预防深静脉血栓形成尤为重要。随着社会的发展，人们的经济意识在不断增强，医务人员与患者之间的经济关系也变得越来越复杂。笔者利用经济学观点，针对骨科住院患者深静脉血栓形成的预防护理服务进行经济学评价，同时对深静脉血栓形成和预防效果的不确定性进行分析。

1 深静脉血栓形成的不确定性

深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis，简称DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结，造成静脉内出现阻塞的凝块，好发于下肢，是血管外科的常见病和外科临床常见并发症之一。深静脉血栓形成的危险因素有很多，包括自身因素和外部因素。DVT的发病往往是多种因素造成的，受某些因素如患者病情变化、术后长期制动等情况的影响，即使采取临床上所有的预防措施和深静脉血栓综合管理方式，也很难100%预防DVT的发生。在此，我们针对深静脉血栓形成进行概念化描述，以看出深静脉血栓形成的不确定性（图1）。

图1 深静脉血栓形成的概念性框架

2 深静脉血栓形成预防效果的不确定性

目前，在骨科临床工作中预防深静脉血栓的主要措施包括以下几方面：（1）健康教育：告知患者改变其不良的生活习惯，如戒烟等；（2）功能锻炼：手术后进行早期活动，如股四头肌舒缩、踝关节背伸等锻炼；（3）机械压迫：使用弹力绷带进行间断分级加压包扎，压迫静脉。应用足底静脉泵（VFP）对足底部产生压力，使其静脉受压，增加静脉血流速度，降低DVT的发生；（4）定期观察患肢血运情况：观察下肢皮肤色泽改变、水肿情况，浅静脉是否怒张，做腓肠肌局部压痛（Homan）试验[1]；（5）药物预防：低分子量肝素（LMWH）是预防创伤患者DVT的最简单和有效的方法之一，是目前临床的最常规用药[2]。针对深静脉血栓形成的高危患者，在临床上通常采取以上多种措施综合预防，这些措施在一定程度上可以预防DVT的发生，但是无法100%杜绝DVT的发生。Jean－Luc Basson[3]通过对852名患者进行研究后发现，尽管采取了预防措施，DVT在大手术患者术后的发病率仍然很高，同时需对高龄住院患者采取长期持续的预防。由于医务人员治疗、护理方式、频度等因素的改变，这些措施在多大程度上可以预防DVT的发生可以说是一个难题，这也同样是深静脉血栓预防的重要特征之一。我们用流程图来表示DVT预防护理的过程（图2）。

图2 DVT的危险性评估、干预与结果的关系

3 预防深静脉血栓的经济学评价

经济效益分析（cost effective analysis）有助于确定护理价值，以及护理方法的选择和护理人员负荷的确定。从图2我们可以看出，深静脉血栓的预防护理服务主要由三个阶段构成：评估、干预、结果。在此次经济学评价中，我们主要分析这个过程中的两个要素：（1）直接医疗成本（direct medical costs）：指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本；（2）无形效益（intangible benefit）：是指实施某项计划方案后减轻或避免了患者肉体和精神上的痛苦[4]。在评估阶段，患者无需做经济支付，没有明确的收费项目，医务人员的工作没有造成直接医疗成本。在干预阶段，目前只有足底静脉泵（VFP）和药物治疗是明确的收费项目，其他治疗措施如健康教育、指导功能锻炼等则没有相关收费项目。我们往往将这些费用合并到护理级别收费中，但是护理级别服务项目繁杂，其中并没有明确的指出深静脉血栓形成的预防，可以说临床工作者的这些服务成为了义务性质的劳动，没有得到相应的经济回报，因而也没有构成直接医疗成本。在结果判定阶段，患者是否发生深静脉血栓与先前的预防措施治疗护理收费没有因果关系，患者不论是否发生DVT都要为先前的治疗支付相应的费用。换而言之，无形利益没有影响到直接医疗成本。这样一来，患者与医务人员的积极性都大幅度地降低。由此我们可以看出，服务、收费与结果之间的关系出现了脱节。患者如果发生DVT，就会对预防措施发生的费用产生抱怨，对医院的信任度降低。由于有的预防措施没有产生直接医疗成本，有的预防措施产生直接医疗成本，患者即便没有发生DVT，也很难对医疗服务满意，往往认为自己花了没有必要花的费用。医务人员的服务劳动没有得到相应的报酬会产生抱怨，患者对治疗护理方案的选择提出异议与医务人员抗辩也会使医务人员产生抱怨，工作态度、情绪则会受到影响。从经济学角度讲，这样的制度是不公平的。

只要存在共同的目标就存在合作，同时也存在竞争。患者与医务人员都不希望发生深静脉血栓，也就意味着他们之间存在共同的目标，竞争由此产生。我们所说的竞争主要指经济利益的竞争，患者希望花最少的费用，达到最佳的治疗效果；医务人员的首要目标是在自己力所能及的情况下，患者不发生DVT（图3）。产生这个问题的主要原因就是在收费项目上的空白和直接医疗成本未与无形利益挂钩。在预防深静脉血栓预防方案的选择上，患者往往倾向于不收费项目，而医务人员则倾向于患者的实际情况和自身的工作情况。

图3 医务人员与患者之间的竞争关系

为解决这一问题，我们应该首先明确收费项目，从评估到实施都有明确的收费标准，让医务人员的劳动得到应有的回报；其次，如果患者住院期间发生深静脉血栓，则应取消患者为预防DVT而支付的所有费用，让患者觉得自己的费用花得值。同时，在病房安排合理配置的医务人员，保证患者的服务质量。

[1]谈晓芳，徐群.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）：612－618.

[2]Clive Kearon.Duration of Venous Thromboembolism Prophylaxis After Surgery[J].Chest，2003，124：386－392.

[3]Jean－Luc Bosson，Jose Labarere，Marie Antoinette Sevestre etal.Deep Vein Thrombosis In Elderly Patients Hospitalized in Subacute Care Facilities[J].Original Investi－Gation，2003，163：2613－2618.

[4]王家良.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：137.