周艳霞 蒋俊青 曹美嫦 彭丽华

（湖南省郴州市第一人民医院中心医院，湖南 郴州423000）

手术室是医院的核心，是各种医疗资源密集的单位，手术室的建设及投资成本高。因此，充分合理地利用其人力与物质资源，提高手术间的使用效率，提高医师、护士以及患者的满意度尤为重要。我们引入精益管理理论，把消灭浪费、5S管理、改善工作流程、创造最大效益，作为有效管理科室的方法；我们利用精益管理的技术分析手段对原有的服务流程进行改善，通过执行良好的围手术期效率改进计划，不仅缩短了平均手术室接台时间与准备时间，提高了医师与患者的满意度，还大大改善了全体员工的满意度与患者的安全性，在提高医院的社会效率和经济效益上取得了明显成效。

1 精益管理理论简介

精益思想从上个世纪90年代由 Womark[1]等人提出至今，对工业生产及管理产生了积极的影响，特别是进入体验经济时代[2]，在人们追求实体验证的经济背景下，精益思想有利于开展高效管理，实现在消耗最少资源的前提下最大限度接近客户需求的目标，提高企业竞争力。精益思想的核心是围绕管理客户核心价值，从其相关价值流出发。重新创造新的工作方法，使得整个工作行之有效。在医院缩短平均住院日、设备管理等方面也有管理案例[3－4]

现代质量管理之父Dr·Edward Deming曾说：令客户不满意的原因有85%是由于系统或流程中的失误造成的，而不是人的因素。因此，在管理中对系统的改进比要求独立的个人做得更好会更加有效。精益管理就是通过消除流程中的浪费来创造价值与财富。在医疗行业中，每一个服务流程都是由一系列步骤组成，精益管理就是通过消除所有无增值性的时间、动作和步骤，利用有限的人力、物力资源，以最少的投入为患者提供最多最好的服务，达到最大的受益。

5S是在精益管理中对目标进行优化的工具，它包括（1）：整理（Sort）；（2）整顿（Simplify）：（3）清扫（Sweep）；（4）标准（Standardize）：将上面的3S制度化、规范化，并贯彻执行及维持提升；（5）自律（Self Discipline）：人人养成好习惯，依规定行事，培养积极进取的精神。我们在实施手术室效率计划中主要应用了标准化与自律。

2 精益管理方法

2.1 我院是三级甲等综合医院，目前共有19个手术间，护士42名。随着手术量的不断增长，日积月累的流程问题不断显露出来，首先突出的是护理人员紧缺，进一步表现为手术准时开台延误严重，开台延误达80%～90%以上；连台手术流程不通畅，病人在手术室的等待与手术时间长；工作效率不高，医生、麻醉护士、各级人员均感觉疲惫。在这样的背景下，我们于2009年7开始，应用精益管理理论对手术室流程及空间进行改造与完善，2010年3～4月进行改进前后的对照，取得满意效果。

2.2 成立手术室效率改进计划小组，在项目的改造过程中，利用精益管理特有的流程评估工具对手术室中各手术间的开台及接台流程进行细致评估。从客户端开始，然后倒推整个流程，精益称之为“价值流图（Value stream map）”。不遗余力地削减那些根本不需要的流程。

2.2.1 首先利用精益工具图分析手术开台准备、手术进行及接台准备流程的各个环节中操作者的移动状况，从中发现影响高效、高质量服务的多余的动作及浪费。我们以手术室巡回护士为例，手术主核心流程包括，物品准备→病人查对→静脉通道建立→展开无菌台→术中配合→术后整理查对→术后接台准备。通过对手术室巡回护士工作流程节点调查，结果发现：手术开始前巡回护士在准备手术的过程中，要穿梭于手术室各库房之间准备手术用品，手术开始后，仍需不断离开手术间拿取临时需要的手术器械及物品占80.8%；出门拖车送病人、送ICU、接病人占94.5%；出门收费占92%；推C臂、超声刀等仪器占41%；出门洗手占37%；出门倒消毒纱布、洗络合碘弯盘占47.8%；浸泡或消毒器械占37%；浸泡标本占43.4%；消毒间拿取器械占21.7%；送冰切占19.5%；外出接电话及找人以及手术原因需要占19.5%等。手术室空间设计与布局的不合理以及手术室护士的离岗不能高效配合手术的开展。

2.2.2 分析流程中的问题。我们成立了手术室效率改进计划小组，把整个手术开台流程分为麻醉前、麻醉、麻醉后、开台后的几个子流程，集中分析流程中的周期时间和等待时间，经过总结归纳绘出鱼骨图（图1），然后进行改善。

图1 手术流程鱼骨图分析

3 措施及效果

3.1 成立手术室三级库房，增设护理配送专员及收费员 针对所调查的导致护士离岗的原因，我们将所有的体位架、体位垫、常用大输液及常规手术物品都放在各个手术间。护理配送专员除每天早晨把各种用物配送至手术间外，还需巡视各手术间，及时补充临时需要的器械物品，负责接听手术间电话，及时运送病人、收费、收取标本等，将手术室护士完全解脱出来。虽然日手术量增加，但整个手术室内安静有序，护士的术前及术中准备流程更加方便快捷，各手术间内护士安于手术配合，不离岗，保证了每台手术安全高效地运行。护士为完成手术的平均准备时间较以前缩短了约10min。

3.2 增加复苏室床位 ，大大提高了手术室的运行效率 未实施精益管理之前，由于复苏室只有两张床位，手术后病人只能在手术间内等待苏醒，使接台手术滞留。实行精益管理后，我们通过对手术间空间布局的调整，成功地在只有25m2的地方安置了6台监护仪器，利用手术病人接送车代替病床，现复苏室可容纳7～8位病人的复苏，使麻醉后苏醒期的病人安全也得到了保障，手术室的运行效率增强，直接缩短平均手术时间约30min。

3.3 跨部门协作，手术开台更加准时 手术治疗是一个立体的、网状的、多节点的服务，需要多个部门如外科、麻醉、手术室、后勤的相互配合才能完成。任何一个环节出差错都会给临床工作带来不便，从而引起病人（客户端）不满意。通过前期大量数据的收集，影响手术室第一台手术开台原因，医生占48%，麻醉占34%，其他原因占18%。通过价值流图（Value stream map）的价值分析，使各个部门都能够清晰了解整个流程，明白哪些步骤需要按先后次序完成，哪些可以同时进行，哪些需要医务人员协同参与等。在得到医院与外科团队的大力支持后，大部分手术科室的首台手术开台准时率都得到很大改善，手术室第一台手术的开台率从20%提高到85%。

3.4 接送病人流程优化 平均手术室接送时间从40min减少到25min。通常情况下，手术室中90%的病人可在计划时间的15min内进入手术室，几乎80%的病人可在计划时间的5min内进入，而60%的病人可准时或提早进入手术室。通过对延迟原因分析，医院领导给予了大力支持：重新对部分外科科室进行了调整，以方便快捷安全的接送；后勤部门对电梯设备加强管理，减少了流程中的阻塞；各临床科室加大力度检查手术前的准备工作完成情况；手术室加强对接送工人的培训与考核。持续的改进使手术室接台时间从2009年5月的40min稳步地缩短为2009年9月的28min。此缩短的交接时间从2009年11月一直持续到2009年12月，在2010年缩短到25min以下。

3.5 工作环境5S化 通过规范现场、现物，一切以提供操作者最方便、最快捷的物品取放为原则，营造一目了然的工作环境，旨在易于检查、易于发现问题、易于纠正问题，减少犯错机会，其最终目的是减少不必要的走动，提升人的品质，养成良好的工作习惯。如将专科手术间固定，专科仪器置于手术间方便手术，手术间设备物品定点摆放，无菌间内物品标识醒目，做到物有其位、物置其位。

3.6 信息系统的完善 进一步完善了手术麻醉系统，增加语音系统，使告知服务进一步加强，减少护士多余跑动，各部门协调更快捷准时；改进收费与登记系统，既减少人力资源浪费，又确保了工作的规范化、标准化。

4 小结

通过运用精益管理，手术室很好地优化了手术准备及周转流程，使得手术室工作效率得到大大提高。护士为完成手术的平均准备时间较以前缩短了近10min；手术室第一台手术开台百分率从20%提高到85%；平均手术室接送时间从40min减少到25min；复苏室的增加直接缩短平均手术时间约30min；平均每台手术时间缩短了约55min。以日手术量50台为例，每台手术缩短55min，每天将节约2 759min的手术时间；若按每台手术平均200min计算，可在相同人力、物力下多完成近15台手术，产生了更大的社会效益与经济效益。经过改善后手术室计划执行率、全体员工的协调性也得到了提高，最终建立了团队作业的组织文化。

[1]James P.Womack，Daniel T.Jones Lean Thinking：Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation[M].北京：机械工业出版社，1996：1－3.

[2]B.Joseph PineⅡ，James H.Gilmore.The Experience Economy：Work is Theatre＆Every Business a stage[M].北京：机械工业出版社，2008：1－5.

[3]朱宏，廖四照，王晋豫，等.精益管理在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2008，5（24）：192－294.

[4]耿仁文，朱宏，廖四照，等.运用精益理论研究影响平均住院日因素[J].中国医院，2008，12（10）：55－57.

[5]杨方，董高存，许亮，等.精益管理在放射科数字化设备管理中的应用[J].医疗卫生装备，2008，10（10）：168－172.