陈吾霞,陶海燕,张 姬

(江苏省南通市第三人民医院消化内科,江苏南通,226006)

肝外胆汁淤积是胆道疾病中最为常见的临床综合征,梗阻原因分为良性梗阻及恶性梗阻。良性梗阻常见有胆总管结石、胆管损伤、胆瘘、乳头狭窄、肝移植术后胆道并发症等;恶性梗阻常见有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌、转移癌等。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关技术包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)、机械碎石术(ML)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)、内镜胆道金属支架置入术(EBMSD)等,已在肝外胆汁淤积患者的诊断和治疗中得到广泛应用。本院2005年1月～2010年9月间共行ERCP操作638例,成功率97.5%。本文对运用ERCP技术治疗肝外胆汁淤积黄疸患者的经验进行了回顾性分析,并总结围术期的护理。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共139例,男 88例,女 51例,年龄23～92岁,平均63岁。良性肝外胆汁淤积性黄疸64例,其中难治性胆总管结石(高龄,心肺功能差不能耐受手术,并发胰腺炎,结石巨大>20 mm)45例,化脓梗阻性胆管炎7例,胆总管及十二指肠乳头炎性狭窄5例,胆道手术后总胆管中断5例,肝移植术后胆道并发症2例。良性梗阻患者均有不同程度的腹痛、发热、黄疸等症状。恶性肝外胆汁淤积性黄疸75例,其中胆总管癌15例,肝门部胆管癌14例,壶腹癌 15例,胰头癌14例,原发性肝癌12例,转移性肿瘤5例,患者有不同程度黄疸,皮肤瘙痒,腹痛,消瘦等症状。

1.2 治疗方法

患者先行ERCP检查,明确梗阻原因,根据病因分组选择不同的治疗方法。胆总管结石组45例患者运用EST、ML、ENBD等技术取出胆管结石,化脓梗阻性胆管炎7例放置鼻胆管引流,胆总管及十二指肠乳头炎性狭窄组5例行柱状球囊扩张(其中3例放置胆道塑料支架),肝移植术后胆道并发症组2例先后给予网篮取石、胆管扩张及鼻胆管引流和塑料支架综合治疗,总胆管中断组5例转外科处理;75例恶性胆总管梗阻患者中诊断组36例,行ERCP诊断,诊断明确后转外科或肿瘤科进一步治疗;治疗组中鼻胆管引流14例次,放置胆道塑料支架6例次6059-S放置胆道金属支架26例次。

1.3 结果

良性肝外胆汁淤积性黄疸组经取石、放置鼻胆管或塑料支架,扩张等治疗,病例均操作成功。ERCP治疗前及术后1周患者各项指标检测结果见表1。EST组47例中有8例(17.02%)、ENBD组19例中有2例(10.52%)出现淀粉酶(AMS)升高超过3倍正常值(P>0.05);取石组有3例伴有腹胀腹痛,对症处理后好转,所有患者均无出血穿孔等严重并发症的发生。

表1 良性肝外胆汁淤积性黄疸不同组别治疗前后观察指标变化情况

恶性肝外胆汁淤积性黄疸组36例经ERCP明确诊断后转外科或肿瘤科进一步治疗,39例根据患者梗阻部位、病情预后、患者要求及经济情况不同分别选择鼻胆管、塑料支架和金属支架治疗,39例患者均操作成功,术后内镜及X线观察,位置及支架扩张状况良好。患者发热、腹痛、腹胀、黄疸等临床表现术后明显改善。治疗前及术后1周患者各项指标检测结果见表2。ENBD组、ERBD、EBMSD组分别有4例(28.57%)、2例(33.33%)、9例(34.62%)出现AMS升高超过3倍正常值(P>0.05),对症处理后好转,无腹痛腹胀及穿孔出血等并发症。

表2 恶性肝外胆汁淤积性黄疸ENBD、ERBD、EBMSD治疗前后观察指标变化情况

2 护 理

2.1 术前护理

术前准备:①常规检查心肺功能、出凝血时间和肝肾功能,心电图,淀粉酶等,严格掌握适应证和禁忌证;②胃肠准备:术前禁食水12 h,营养欠佳者给予静脉支持;③常规做碘过敏试验;④嘱患者去除厚重衣服及带金属的饰品和纽扣,以免影响X线检查;⑤术前30 min肌注山莨菪碱、度冷丁及安定;⑥注意事项:向患者说明手术过程中的配合事项[1]。

物品准备:①药品准备:生理盐水 1 000 mL,哌替啶50 mg,安定10 mg,硫酸庆大霉素8万U,山莨菪碱10 mg,60%泛影葡胺60 mL;②器械准备:内镜系统,无菌物品及术中所需的导管,导丝,电凝系统,吸引器,取石网篮,切开刀及金属支架等

心理护理:患者常有紧张、焦虑或恐惧的心理,主要原因是ERCP及在此基础上进行的治疗是一门新兴的技术,多数患者对此缺乏认识和了解,同时担心治疗不能成功,疼痛不能缓解以及对自身疾病的担心,而十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响ERCP的成功率,患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠平滑肌的活动度[2-3]。因此护理人员应根据患者的不同心理状况及文化水平耐心地对患者及家属讲解手术方法、目的及优越性(如创伤小、疗效可靠、术后恢复快等)以及手术操作步骤及术后可能出现的不适,对患者及家属提出的各种问题给予耐心解答,减轻其心理负担。如果病房里有相同的病例且愈后良好,可让患者现身说法以帮助其消除紧张情绪,从而充分发挥患者的主观能动性,以达到最佳治疗效果。

特殊准备:高龄患者体质弱,术前应给予静脉营养支持,了解心肺功能。超过80岁者应进行术前讨论,遵医嘱给予对症治疗,监测血压并记录,详细了解病情。因肝外胆汁淤积性黄疸胆盐沉积致患者均有不同程度的皮肤黄染、搔痒症状,要求患者避免搔抓而致皮肤破损、感染,可给予温水擦浴,必要时外用炉甘石洗剂涂搽止痒。

2.2 术中配合

手术卧位:按照手术需要为患者放置准确卧位,配合医生操作程序要求准确执行医嘱,传递手术所需的消毒物品,协调操作过程。

病情观察:术中严密观察患者的病情变化,监测生命体征,询问患者的自我感觉,有异常情况,及时报告医生,必要时建立静脉通道,准备好急救物品。

2.3 术后护理

一般护理:术后嘱患者严格卧床休息,多与患者交谈,重视其主诉,安慰、关心体贴患者,减轻患者紧张及恐惧感;满足患者的合理需求,协助作好生活护理,注意保暖,避免受凉及其他感染。

饮食护理:禁食、水,口渴可用温水含漱或湿润口唇,并做好口腔护理,使患者舒适。监测术后3 h和24 h血尿淀粉酶,待血尿淀粉酶正常后逐步开放饮食,由清流质过渡到低脂流质,再到低脂半流质,忌油腻及刺激性强的食物,1周后可进普食。

病情观察及用药护理:密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、体温、血压、大便色泽、尿量变化,并认真记录;观察黄疸消退情况和腹痛腹胀的部位、性质,注意有无呕血和黑便等并发症发生;放置鼻胆管者观察引流物颜色、性质、量并记录,妥善固定,嘱患者勿剧烈咳嗽、呕吐,防止引流管脱出[4-9],遵医嘱给予制酸,抑酶,抗感染,支持等对症治疗;生长抑素等抑制胰腺分泌,注意药物的疗效及不良反应,如有异常及时报告医生处理。

[1] 覃秀爱.ERCP和 EST术的配合及护理[J].广西医学,2002,24(12):2119.

[2] 孙江陵,成亚农.LC联合 EST治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(4):99.

[3] 石 鑫,陈 政,林 斌,等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(4):49.

[4] 王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理[J].护理学杂志,2005,20(1):36.

[5] 潘 莉,金 俐.ERCP及相关治疗的护理[J].实用全科医学,2006,4(2):239.

[6] 陈萍萍.内镜下十二指肠乳头切开术术后的护理[J].现代中西医结合杂志,2005,14(15):2056.

[7] 谢宗贵,张希金,李帆栋,等.胆道支架技术5年回顾[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(10):596.

[8] 李运泽,赵景松,覃秀爱.ERCP对壶腹周围疾病的诊断意义[J].微创医学,2007,3(2):193.

[9] 陈爱真.内镜ERCP造影术的围手术期护理[J].中国医学创新,2011,8(4):122.