代冬梅，温海明，詹锦六

近年来有文献报道，中药醒脑静注射液可以促进患者意识恢复[1-3]。纳美芬是新一代的阿片受体拮抗剂，能有效逆转手术后阿片样镇痛剂引起的呼吸抑制作用。2010年1月—2011年3月，我们观察了醒脑静联合纳美芬用于肺科手术全麻病人催醒的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 65岁以下ASAⅠ～Ⅱ级开胸择期肺科手术的成年患者，缝皮时有如下催醒指征者为本研究对象：神志不清，唤之无反应，无自主呼吸或呼吸浅而不规则，反射较差，吸痰时无吞咽及咳嗽反射。随机分为对照组（A组）、醒脑静组（B组）及醒脑静联合纳美芬组（C组），每组20例。术前肝肾功能、电解质和心电图检查基本正常，无高血压、心脏病、糖尿病及消化道溃疡等病史。3组病人在ASA分级、年龄、性别、手术种类、手术时间等方面无明显差异。

1.2 麻醉诱导与维持 术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。先行ECG、BP、SpO2等监护，开放外周静脉通道。麻醉诱导：静脉注射芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg。经气管插入双腔支气管导管，确定导管位置正确，平卧位下右锁骨下静脉穿刺置管，再次确定双腔管位置无误，接麻醉机行定容通气，双肺通气时潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比（I∶E）1∶1.5～2,维持PETCO235～45 mmHg。单肺通气期间调整潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～16次/min，余参数同单肺通气前。麻醉维持：吸入异氟醚（呼气末浓度为1.0%～1.5%）,连续泵注丙泊酚2 mg/(kg·h),间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。各组均于关胸后即刻停用吸入麻醉药,缝皮后停用丙泊酚。

1.3 术后镇痛 均在关胸后即刻给予单次负荷剂量酮咯酸氨丁三醇30 mg及托烷司琼2 mg静注，连接镇痛泵行PCIA。PCA泵药物配方：酮咯酸氨丁三醇180 mg加生理盐水稀释至100 mL，泵速为2 mL/h。

1.4 催醒方法 B组于缝皮时给予醒脑静0.5 mL/kg静脉滴注，C组则在B组基础上于缝皮后给予纳美芬0.25 μg/kg静脉推注，A组不给予任何拮抗催醒药。

1.5 观察指标 分别记录自停药至麻醉清醒时间及拔管时间；患者清醒过程中躁动情况；观察药物不良反应如高血压、心动过速、过敏等。

1.6 拔管指征 呼之睁眼，吞咽咳嗽反射活跃，肌张力佳，呼吸运动良好，VT＞6 mL/kg，呼吸14～30次/min，不吸氧Sp02≥96%，而且HR、NBP、ECG正常。

1.7 统计分析 计量资料以均数±标准差（±s）表示。组内和组间采用完全随机设计方差分析和最小显著差数法两两比较，计数资料采用χ2检验比较，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组患者年龄、体重、性别构成比、手术时间、麻醉方法、麻醉用药等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 清醒、拔管时间 与A组比较，B、C两组清醒及拔管时间均明显提前于A组，C组清醒及拔管时间又提前于B组，有显著性差异(P＜0.05)，具体情况见表2。

2.3 不良反应 3组躁动有明显差异(P＜0.05)。与A组比较，B、C两组患者苏醒拔管期心动过速、高血压发生率均明显降低 (P＜0.05)。3组均无过敏反应。具体情况见表3。

表1 3组患者一般情况的比较(±s)

表1 3组患者一般情况的比较(±s)

n组别A组B组C组20 20 20年龄(岁)48±8 51±7 47±9性别(男/女)13/7 11/9 12/8体重(kg)62±10 59±11 60±13手术时间（min）170±24 168±20 173±18

表2 3组患者停药至清醒、拔管时间比较(±s)

表2 3组患者停药至清醒、拔管时间比较(±s)

注:与A组比较,*P＜0.05；与B组比较,△P＜0.05

n组别A组B组C组20 20 20清醒时间(min)20.17±6.72 12.36±5.15*7.14±3.38*△拔管时间(min)30.27±11.82 21.38±7.64*11.38±4.23*△

表3 3组患者苏醒期不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

全麻后苏醒延迟是麻醉中常遇见问题，其主要原因是麻醉药、镇静药、肌松药的残留作用及手术的影响等。全麻催醒的关键，是迅速恢复患者中枢神经系统的正常功能和反应能力，特别是恢复呼吸中枢的兴奋性。肺科手术由于手术时间长、切口大，手术本身影响呼吸恢复，较难掌握关胸时间及何时停用麻药等，常见全麻后苏醒延迟。近年来文献报道，中药醒脑静注射液可以促进患者意识恢复[1]，纳美芬能逆转阿片类麻醉性镇痛剂所致的呼吸系统抑制作用[2]。本研究观察比较了醒脑静复合纳美芬在肺科手术全麻催醒的作用，取得了较为理想的临床效果。

醒脑静的主要成分为麝香、郁金、栀子、冰片等。文献报道[3]：麝香有兴奋中枢神经系统作用，能增强中枢对缺氧的耐受力，降低动脉血二氧化碳分压，达到改善通气的目的；栀子有脱水、利尿及降压作用。四种成分合用，有醒脑开窍、清肺化痰、清热解毒、促进意识恢复的催醒效果。我们认为，醒脑静注射液可试用于全麻手术后延迟苏醒的催醒及呼吸兴奋，进而促进全麻患者意识恢复。本研究显示，肺科手术缝皮时给予醒脑静0.5 mL/kg静滴．可明显促进全麻患者意识恢复，改善通气功能，促进肌张力的恢复，缩短清醒拔管时间，且无明显毒副作用。由于醒脑静起效较慢，因此宜在手术结束前及早应用。

盐酸纳美芬注射液是新一代阿片受体拮抗剂，主要用于拮抗阿片类麻醉性镇痛剂的呼吸抑制，其主要竞争结合阿片受体，从而阻断阿片类药物的中枢抑制作用，促进意识恢复和解除呼吸抑制[4]。Ingman等[5]研究发现，纳美芬具有静脉给药起效快、作用强度大、持续时间长、用药剂量小、不良反应小等特点。纳美芬的拮抗作用存在剂量相关性，0.25 μg/kg纳美芬能有效地逆转手术后阿片样镇痛剂引起的呼吸抑制作用，且治疗剂量下无明显毒副作用，在逆转阿片类麻醉性镇痛药抑制作用时，避免了大剂量纳美芬用于全麻催醒时引起的血压升高、心率增快等副作用。

本研究结果显示，与A组比较，B、C两组患者清醒及拔管时间均明显提前，C组患者清醒及拔管时间又提前于B组，有显著性差异(P＜0.05)，且未出现传统的催醒药如纳洛酮、催醒宁、氨茶碱或美解眠等在催醒的同时常伴有的心动过速、高血压、逆转镇痛、躁动和呼吸、意识再度抑制等不良反应，也未出现气管拔管所致心血管系统的急剧变化。这可能与以下三方面原因有关：一是醒脑静与纳美芬联合用药，可能有一定的协同作用，醒脑静的镇痛和降压作用也可以有效地抑制气管拔管时的心血管反应；二是纳美芬用量较小，治疗剂量下无明显副作用；三是所有患者均采用了良好的术后镇痛，避免了术后疼痛所致躁动、血压升高及心率增快等。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体类镇痛抗炎药，没有镇静及呼吸抑制等副作用，适用于术后中重度疼痛的治疗，它的镇痛作用更强，而抗炎作用稍弱，它主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶，抑制前列腺素的合成，发挥外周及中枢的双重镇痛机制，纳美芬不会对抗其镇痛作用[6]。因此，良好的术后镇痛也非常重要。

在采用非阿片类镇痛药术后镇痛前提下，醒脑静复合纳美芬用于肺科手术全麻催醒有较为理想的临床效果，为中西医结合应用于全麻复苏提供一个行之有效的方法。

[1]刘伟盛，伍方红，余苏琼．醒脑静注射液对重型颅脑损伤术后患者促醒作用的疗效观察[J].中医药导报，2009，15(8)：20．

[2]朱海兵，温预关，黄河清．盐酸纳美芬的药理作用及临床应用[J].广州医药，2008，39(4)：105．

[3]莫健平，莫松柳，黎奇才．醒脑静合并可拉明治疗肺性脑病疗效[J].临床肺科杂志，2008，13(1)：100．

[4]Rosen DA，Morris JL，Rosen KR，et a1．Nalmefene to prevent epidural narcotic side efects in pediatric patients：a phannacoki⁃netic and safety study[J].Pharmacotherapy,2000，20(7)：745．

[5]Ingman K，Hagelberg N，Aalto S，et a1．Prolonged central muopi⁃oid receptor occupancy after single and repeated nalmefene dosing[J].Neuro psychopharmacology，2005，30(12)：2245．

[6]张志杰.新型非甾体类止痛药尼松[J].中南医药,2008,6(1):272．