张 鹏，田伟军，杨志强，朱理玮，王鹏志

原发性肝癌(以下简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一，发病率位居所有恶性肿瘤中排第6位，而死亡数在所有恶性肿瘤中排第3位。我国是肝癌高发地区，每年的新发病例占全世界新发病例的55%左右[1]。手术切除是治疗肝癌的主要方法，目前大块肝切除的手术死亡率已降低至5%，这主要归功于麻醉和外科技术的进步，包括低中心静脉压麻醉、肝脏血流阻断以及有效的肝实质切除器械的使用和发展[2-3]。我院2008年1月—2011年1月期间应用超声吸引刀(cut-ultrasound aspiration，CUSA)联合超声刀 (ultracision-harmonic scalpel,UHS)手术治疗肝癌40例 ,与传统肝切除方法相比效果明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共82例，回顾性按是否采用CUSA联合UHS行肝切除的方法分为两组，采用CUSA联合UHS 40例(A组)，其他手术器械及方法42例(B组)，两组病例的年龄、性别、肝硬化情况、术前生化指标、肿瘤位置和大小、Child分级等资料比较均无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组：根据切除部位，先用UHS游离肝脏周围的韧带，用电刀在肝脏表面标记好手术边缘，再用CUSA及UHS分离肝实质，由浅层向深层进行操作。一般直径小于3 mm血管和胆管，直接用UHS夹闭切断。3 mm以上则先将CUSA的输出功率调到合适的大小，一般为40%左右，使刀头与管道方向平行移动，将管道周围的肝实质游离，完全显露出该管道，并将其结扎、剪断、或者使用可吸收血管夹夹闭。重复操作直至病变肝组织切除。本组均准备肝门阻断器械，14例术中出血量多而不易控制行肝门阻断。阻断时每隔10 min释放阻断钳1次，5 min后再继续阻断。累积时间为10～28 min。14例术中输血。切下肝标本后使用氩气刀喷凝细小血管及胆管，进行创面处理。40例中35例首次行肝癌切除术，4例为术后复发2次行肝癌切除术，1例为术后复发第3次行肝癌切除术。其中24例行解剖性肝叶或肝段切除术，16例行不规则肝叶或肝段切除术。

B组：用电刀游离肝脏周围的韧带及肝实质，在直视下充分显露肝内血管、胆管并逐一钳夹切断，直至病变肝组织被切除。常规行肝门阻断，阻断时每隔10 min释放阻断钳，5 min后再继续阻断。累积时间为10～38 min。30例术中输血。切下肝标本后使用氩气刀喷凝细小血管及胆管，进行创面处理。42例中37例首次行肝癌切除术，5例为术后复发2次行肝癌切除术。其中27例行解剖性肝叶或肝段切除术，15例行不规则肝叶或肝段切除术。见表1。

表1 两组患者手术方式比较

1.3 观察指标 统计并比较两组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后平均住院时间、术后ALT和总胆红素水平以及并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料用(±s)表示，计量资料间两组患者手术前后ALT和TBIL变化情况比较采用方差分析，其他采用t检验，分类变量的比较采用χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 一般情况 两组的临床资料、肿瘤病理类型、个数、大小、位置以及肝手术切除情况，经χ2检验，P值均＞0.05。

2.2 术中出血量、手术时间、术后引流量、术后平均住院时间 A组术中出血量、术后引流量以及术后平均住院时间都明显少于B组（P＜0.01）。手术时间两组比较无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中失血量、手术时间、术后前3 d日平均引流量及术后平均住院日比较(±s)

表2 两组患者术中失血量、手术时间、术后前3 d日平均引流量及术后平均住院日比较(±s)

注：与B组比较，*P＜0.01

n A组B组40 42术中出血量（mL）294±104*547±137手术时间（min）266±60 244±57术后前3 d日平均引流量(mL)516±353*824±548术后平均住院时间（d）12.1±2.9*15.5±4.1

2.3 手术前后肝功能损害及恢复情况 两组肝功能损害指标ALT水平在术后第1、3 d都明显升高（P＜0.05）,第7 d恢复至术前水平（P＞ 0.05），而A组术后第1、3、7 d的血ALT均明显低于B组(P＜0.01)。A组TBIL水平术后第1、3 d无明显变化（P＞ 0.05），第7 d时明显低于术前(P＜0.05)；B组术后第1、7 d无明显变化（P＞ 0.05），第3 d高于术前（P＜0.05）。A组术后第7 d的血总胆红素明显低于B组(P＜0.01)。说明CUSA联合UHS应用于原发性肝癌手术对肝脏损害小并且术后恢复快。详见表3。

表3 两组患者手术前后ALT和TBIL变化情况比较(±s)

表3 两组患者手术前后ALT和TBIL变化情况比较(±s)

注：与B组比较，*P＜0.01；与术前比较，△P＜0.05；与术后1 d比较，▽P＜0.05；与术后3 d比较，▲P＜0.05

术前术后1 d术后3 d术后7 d ALT（U/L）A组47.5±13.0 263.4±104.1*△166.3±77.3*△▽60.3±17.2*▽▲B组48.4±14.4 441.7±157.5△264.3±118.6△▽135.1±59.8▽▲TBIL(μmol/L)A组26.7±7.6 29.2±7.8 32.4±8.0 18.4±5.9*△B组23.7±7.7 29.3±8.7 33.3±9△25.5±6.9▲

2.4 术后并发症 A组术后无严重并发症发生，均顺利出院。2例胸腔积液，1例肺部感染，1例切口感染，经对症支持治疗均好转。无胆漏、术后出血、腹腔感染及死亡病例。B组有5例发生严重并发症，发生率为12%(5/42)。其中1例术后肝断面大出血2次手术。1例术后出血，每天200～400 mL，经止血、输血、改善肝功能等处理，术后第l6 d逐渐停止。1例腹腔脓肿感染，经B超引导穿刺引流及抗感染治疗后痊愈。1例术后顽固性腹水，为右半肝及部分第Ⅰ段切除者，予以抗炎、保肝、补充白蛋白、利尿、营养支持治疗后好转；1例术后重度胆漏，经保肝营养支持等治疗，至术后第20 d消失。1例门静脉血栓形成，经抗凝、保肝等保守治疗后顺利出院。还有1例轻度胆漏，2例胸腔积液，2例肺部感染，2例切口感染。与A组比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

传统的肝脏切除手术如钳夹法、指捏法和刀柄分离等方法，因肝创面出血的问题，常导致手术视野显露欠佳，易导致肝内血管及胆管甚至下腔静脉撕裂伤，引起术中大出血；或者肝断面的管系结构处理欠满意，常常导致术后胆漏、出血、腹腔感染等并发症。

CUSA由振动切割、灌注和吸引3部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸除，同时，比较坚韧的组织如血管和胆管保留下来。它是利用超声吸引装置，依靠超声波产生的强大瞬时冲击加速度和声微流的共同作用，使半固态的肝组织、细胞破碎、乳化，同时被吸引至体外，从而达到手术目的，是肝脏外科重要的手术工具[4]。相对于普通电刀治疗，CUSA只对周围组织造成极小的损伤。CUSA切肝最大限度地保留了剩余肝脏的肝功能，确保精准切肝，从而增加了肝癌的手术切除率。本组中A组有1例患者，其肝脏肿瘤与下腔静脉关系密切，如果不用CUSA很难分离。

UHS的基本原理是超声频率发生器使金属探头(刀头)以超声频率(55 500 Hz)进行机械振荡，使组织的水分汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而组织被切开或凝固，是一种既可凝止血又可切割的机械能手术刀。其优越性主要在于切割精度，凝血可控制。因为它能同时完成组织凝固与切割，所起止血效果要比普通电刀好。另外UHS的热损伤程度要比普通的单极、双极电凝轻，一般不会造成周围组织明显的坏死及炎症反应，因为它的热传导距离大约只有1.6 mm[5]。对于直径小于5 mm的血管，理论上UHS可以闭合。但是有的研究分析提示，UHS仅对直径小于3 mm的血管止血效果确切，所以对更粗的血管，最好选择其他更加安全有效的方法处理[6]。除此之外，UHS术中烟雾明显少于电刀，而且患者无电流接通，避免了灼伤。

在本研究中，CUSA和UHS的优点都能充分显示出来。A组术中出血量明显少于B组，A组的术后引流量明显少于B组，表明CUSA切除肝脏肿瘤具有明显的减少术中失血、减少术后引流量的效果。但是由于时间的限制，本研究未对两组的术后肿瘤复发率和生存率随访分析。本研究还显示，A组患者的术后平均住院时间明显少于B组，为患者减轻了经济负担。

通过本研究我们发现用CUSA联合UHS切除肝脏在不行肝门血流阻断的情况下也能有效地控制出血，术者能在直视下精细地处理肝内管系结构。较之常规肝切除，更能有效保护重要血管、胆道，当遇到解剖复杂、位置特殊的肝癌时，更适宜应用。精细的操作减少了失血和对肿瘤的挤压，可能减少患者术后肿瘤复发转移率，提高生存率[7]。

在本研究中A组40例中仅有14例肝门阻断，而B组常规肝门阻断。肝脏对缺氧十分敏感，如果在常温下对肝脏血流阻断超过20～30 min，就可能引起病人的血压下降和不可逆的肝细胞死亡[8]。有专家通过多元逐步回归模型分析发现，术中是否阻断肝门是决定术后并发症发生的独立的预测指标，不阻断组的术后并发症发生率明显低于阻断组[9]。本研究中，A组术后第1、3、7 d的血ALT及术后第7 d的血总胆红素均明显低于B组(P＜0.01)。

CUSA的不足之处，是可能会增加手术时间，但联合UHS后可以快速分离切割组织，并且能安全凝固直径小于3 mm的血管及胆管，大为减少了结扎及缝扎的时间，弥补了CUSA的不足。总之，在原发性肝癌手术治疗中运用CUSA联合UHS，是一种实用而且有效的技术，能提高切除率，减少术中出血量、术后引流量、术后住院时间；术后肝功能损伤轻且恢复快。

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