赵 科，何向辉，朱理玮

住院患者静脉血栓形成（venous thromboembolism，VTE）是一个日益受到关注的问题，尤其是外科住院患者，围手术期发生VTE的危险明显增加，对临床医生的工作提出了新的要求，使得VTE的预防逐渐成为医疗常规。Caprini静脉血栓形成风险因素量表自20世纪80年代起应用于临床，用以评估患者发生静脉血栓的风险并指导预防，得到了广泛认可，并于2005年和2009年进行了更新[1]。我院2010年8月—2011年3月共收治择限期普通外科手术病人621例，现对其中604例患者用Caprini静脉血栓形成风险因素量表进行评估，报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准 患者因行择期或者限期手术入院，急诊手术除外。入院时未服用抗凝药物。自愿参加该项研究并能在工作人员的指导下完成量表问卷。

1.2 一般资料 本组共604例，年龄14～88岁，平均（56.4±15.1）岁，男278例，女326例；疾病类型见表1。

表1 604例普外科择限期手术患者的疾病类型（例）

1.3 评估方法 均用Caprini量表进行评估，内容包括患者年龄、活动能力、手术等级等近40个项目，依据不同因素对静脉血栓形成风险的影响给予对应的得分，并将患者各项因素的得分相加，根据评分结果将患者分为低危组（＜3）分、中危组(3～4)分、高危组(5～8)分和极高危组(＞8)分，以利于采取不同的预防措施。量表得分均经两名临床医生审核，并记录分析。

2 结果

进入研究范围的患者平均得分（4.77±2.12）分，将病种分为良性疾患组和恶性疾患组进行对比，良性疾患组372例，平均得分（3.69±1.52）分；恶性疾患组232例，平均得分（6.50±1.77）分。两组存在显著性差异，P＜0.001。将恶性疾患组分为消化系统恶性疾患组和非消化系统恶性疾患组进行对比，消化系统恶性疾患组172例平均得分（7.14±1.47）分，非消化系统恶性疾患组60例平均得分（4.64±1.17）分，两组存在显著性差异，P＜0.001。根据危险程度分组，低危组73例，中危组238例，高危组265例，极高危组28例。本组604例，低危组73例有9例（12.3%）按照指南采取了预防措施；中危组238例有155例（61.2%）应用了压力梯度弹力袜来进行预防；高危组265例有213例（80.4%）应用了压力梯度弹力袜，有42例（16.0%）同时应用了压力梯度弹力袜和低分子肝素皮下注射，但是仅有少数病例的低分子肝素应用时间达到了指南要求的7～10 d；极高危组28例，除有禁忌症外，均应用了压力梯度弹力袜进行预防，有3例（10.7%）应用了低分子肝素皮下注射预防血栓，但同样存在应用时间短的问题。在住院期间，高危组有2例患者怀疑有下肢深静脉血栓形成，后经彩色多普勒检查确诊，治愈；极高危组有1例患者高度怀疑发生肺栓塞，抢救无效死亡，未做尸检。

3 讨论

VTE包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是一类常见的危险疾病，在住院患者尤其是手术患者中，该病种的发生率更高，是外科手术后常见的并发症。Caprini量表不仅将常见的罹患恶性肿瘤、手术和高龄等VTE危险因素涵盖在内，并且根据不同的因素在静脉栓塞发生中的危险性高低，将不同的危险因素加以相对应的权重[1]。

恶性肿瘤疾患是VTE的常见危险因素。最近有一包括66 329名肿瘤患者的研究发现，在确诊后的6个月内，VTE的发生率为12.4/1 000，明显高于人群平均水平[2]。在Caprini计分量表中，既患或现患恶性肿瘤疾患计2分。手术操作也是VTE的重要危险因素。据统计，未进行血栓预防的普通外科、泌尿外科以及大型妇科手术住院患者，发生静脉血栓栓塞的比例可达15%～40%[3]。在Caprini计分量表中，手术时长小于45 min计1分，手术时长等于或大于45 min计分2分。VTE亦被认为是一个年龄相关性的疾病，一个长达8年的随访研究证实，85岁及以上人群的发病率是45～55岁人群的13倍[4]。在Caprini计分量表中，年龄大于40岁小于60岁计1分，年龄大于等于60岁小于80岁计2分，年龄大于等于80岁计3分。口服避孕药或激素治疗亦增加VTE的风险。Lidegaard等[5]进行的一项为期5年的病例对照研究表明，在修正了药物种类及服药时间后，发现雌激素剂量和VTE有明显的量-效关系。在Caprini计分量表中长期口服避孕药或激素替代治疗各计1分。

目前对于VTE的预防措施主要有以下几种：⑴机械性预防，常用的有下肢阶梯性加压装置，足底间歇加压泵。本研究主要应用压力梯度弹力袜进行机械预防，舒适度较好，易于患者接受。⑵药物预防，常用的药物有低分子肝素、普通肝素和维生素K拮抗剂。药物选择上，许多临床试验及荟萃分析已肯定，低分子肝素较普通肝素更高效、安全和经济，原因部分是因为其更具靶向作用。华法令在维持治疗上有很好的应用范围。低分子肝素在预防大型手术后VTE方面证实，比维生素K拮抗剂更为有效，而出血倾向无明显差别[6]。本研究在应用低分子肝素中，未出现明显并发症。

根据Caprini量表，将患者按危险程度评分分为4个级别，低危组、中危组、高危组和极高危组，不同的级别所应采取的预防措施不同[1]。虽然本研究中有较大比例中高危组患者能采取穿压力梯度弹力袜的方式来预防VTE，但应用抗凝药物来预防VTE的比例较低，这影响了预防措施的总体效果。究其原因，主要有以下两方面：⑴担心给予抗凝等预防措施后引起出血等并发症，尤其是极高危组中，高龄患者较多，手术创面较大，这一顾虑显得更为突出。⑵认为抗凝药物的应用会增加患者的治疗费用。目前研究已经证实，术后预防性抗凝药物的应用并不会明显增加术后伤口出血的风险。另外有医药经济学研究证实，预防性应用抗凝药物在经济学上是合理和必要的[7]。ENOXACANⅡ双盲安慰剂对照试验显示，抗凝延长至4周并不增加不良事件的发生，4周后VTE的发生率4.8%，比常规的1周抗凝的12%发生率低（P=0.020）[8]。目前国内尚没有一个系统的关于围手术期VTE预防的指南，这也是导致对VTE重视程度不够的一个原因。

VTE是一种通过积极的预防措施能降低发生率的疾病，患者在住院期间采取适当的预防措施，从医药经济学和社会经济学的角度来讲，都有其价值所在。将入院患者按照不同的危险等级分组进行预防，是一个有效的途径。本组研究病例数有限，尚不能用来评估预防措施的应用和VTE的相关性，期待着国内大规模的临床随机对照研究。

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[8]ENOXACAN Study Group.Efficacy and safety of enoxaparin ver⁃sus unfractionated heparin for deep vein thrombosis in elective can⁃cer surgery:a double-blind randomized multicentre trial with veno⁃graphic assessment[J].Br J Surg,1997,84(8):1099.