王 维 隋 波 李冠华 马 涛 谢厚云 袁建广 陈 秀 韩 冰

(第二炮兵总医院麻醉科，北京 100088)

达芬奇机器人手术系统(da Vinci robotic operating system)是目前应用于临床最先进的微创机器人手术系统，术者可以在不开胸不开腹情况下完成许多胸腔及腹腔手术，具有手术创伤小、切口美观、术后恢复迅速等优点。机器人胸腔内手术对麻醉的要求和其他微创手术不同，会明显增加了麻醉管理的复杂性，特别是CO2气胸、单肺通气对呼吸和循环影响的应对处理对麻醉提出很高的要求。我院2009年5月～2011年1月共完成达芬奇机器人胸腺瘤切除术15例，现总结麻醉管理体会如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男4例，女11例。年龄18～56岁，平均32岁。重症肌无力病程1～19个月，平均5.2月。所有病例均行胸部X线、CT等影像学检查，CT示肿瘤直径1.5 ～6.9 cm，平均4.0 cm。术前均无胸膜炎或胸部手术史，血象常规及肝肾功能未见异常。合并甲状腺功能亢进4例，高血压病5例，糖尿病3例，窦性心动过缓2例。

1.2 方法

使用Drager Fabius GS麻醉机和Infinity Delta多功能监护仪。监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)、有创动脉压及中心静脉压(CVP)。麻醉前用药为地塞米松10 mg与东莨菪碱0.3 mg静脉注入，麻醉诱导用咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼 0.002 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，待肌松完善后完成左侧双腔支气管插管，纤维支气管镜确定支气管导管位置。麻醉维持:瑞芬太尼0.01 ～0.02 mg·kg－1·h－1、丙泊酚2 ～3 mg·kg－1·h－1，吸入七氟烷1 ～1.5 最低肺泡有效浓度(MAC)，间断追加罗库溴铵0.2 mg/kg。单肺通气控制呼吸用100%氧气，潮气量6～7 ml/kg，呼吸频率17～20次/min，根据术中动脉血气调节呼吸参数，维持PaCO235～45 mm Hg。若出现心率增快、血压下降，给予快速静脉补液或静注去氧肾上腺素处理。术毕充分吸净口腔及气管内分泌物后，将双腔支气管插管更换为单腔气管插管。辅助呼吸送回至ICU病房。

1.3 机器人资料

达芬奇机器人由3部分组成，医师控制台(长、宽、高为2 m×1 m ×1.5 m)、图像车(1 m ×1 m ×1.8 m)和床旁机械臂车(1.2 m×1 m×2 m)。医师控制台固定放置在手术室内一侧不需移动，通过电缆连接图像车和床旁机械臂车;图像车放置在手术床一侧离开1米的距离，也不需要移动;床旁机械臂车伸出4个支臂，需要根据不同的术式移动位置。麻醉机置于患者头部正前方0.5 m处，床旁机械臂车的位置摆放患者手术床左或右侧0.5 m，4个支臂跨过胸部置于患者胸部上方。

1.4 观察指标

除 ECG、BP、SpO2、PETCO2、CVP 等监测外，每30 min或根据患者情况查动脉血气分析，并记录吸气峰值压力(peak inspiratory pressure，PIP)的变化。

2 结果

本组均顺利完成手术，无中转开胸。1例采用左胸入路，其余均经右胸入路。麻醉时间(130.5±36.6)min ，手术时间(121.6 ±32.9)min，气胸时间(108.4 ±37.5)min。气胸 60 min后 PaCO2比气胸前明显升高，其中最高1例PaCO2达65 mm Hg，通过调整呼吸参数PaCO2维持在60 mm Hg左右。单肺通气后12例脉搏氧饱和度(SpO2)下降为(93.7±1.5)%，未做特殊处理。1例单肺通气后出现SpO2进行性下降，最低降至83%，采用间断双肺通气后SpO2得以维持在90%以上，纤维支气管镜检查见由于位置变动双腔支气管位置相对过深，引起左上肺不张，调整导管位置后好转。1例碱剩余(BE)达－4，间断静脉输入5%碳酸氢钠100 ml纠正酸中毒，并适当减低CO2气胸压力。CO2气胸后13例血压出现下降，经快速输注液体及应用多巴胺或去氧肾上腺素后恢复。PIP在CO2气胸后升高，维持于30 mm Hg左右(表1)。切除胸腺瘤大小2.2 cm ×1.0 cm ～6.7 cm ×4.8 cm，术中出血均 ＜200 ml，输液 10 ～ 15 ml/kg，晶胶比为 2∶1，均未输血。术中观察指标的变化见表1。

表1 15例术中观察指标的变化(±s，n=15)

表1 15例术中观察指标的变化(±s，n=15)

指标 气胸前 气胸后30 min 60 min 90 min 120 min 150 min 180 min HR(次/min) 68.2 ±10.1 76.5 ±9.2 73.4 ±8.6 70.6 ±11.3 68.6 ±8.2 69.5 ±8.4 72.1 ±6.8 MAP(mm Hg) 85.2 ±10.5 71.1 ±11.5 78.2 ±11.6 82.3 ±10.7 81.0 ±11.5 80.0 ±12.3 79.4 ±10.1 CVP(cm H2O) 3.0 ±1.2 3.1 ±1.1 2.8 ±1.3 2.9 ±1.2 3.3 ±1.5 3.4 ±1.3 3.1 ±1.1 PIP(mm Hg) 20.1 ±3.2 28.3 ±4.6 28.6 ±4.3 29.5 ±4.5 31.2 ±5.1 30.8 ±4.6 32.3 ±5.4 PaO2(mm Hg) 320.3 ±13.5 63.5 ±11.2 85.1 ±10.3 83.2 ±11.7 87.4 ±15.2 90.3 ±11.2 81.2 ±10.8 PaCO2(mm Hg) 38.2 ±2.5 39.1 ±2.3 42.3 ±1.6 42.6 ±1.8 42.8 ±1.4 43.1 ±2.9 42.1 ±1.7

3 讨论

达芬奇机器人手术系统使视野更加清晰，解剖结构更加明显，创伤小，出血量少，应用前景广泛［1，2］。传统胸腔镜手术麻醉需要单肺通气，达芬奇机器人手术机械手臂在胸腔内操作时，也需单肺通气，并向胸腔内持续吹入CO2，其作用为排除空气，增加电烧的安全性，减少气栓的危险，使肺脏塌陷显露术野，但发生低氧血症及高碳酸血症的概率增加。术者在狭小的空间内完成各种手术动作，对呼吸和循环稳定性要求较高，需要麻醉医生与术者经常进行交流和配合。麻醉医师对单肺通气引发的缺氧、CO2气胸时胸腔内压力过高和手术操作对循环的影响应保持高度警惕并积极处理。

3.1 术前评估

术中长时间单肺通气引起的低氧血症和CO2蓄积对于麻醉管理提出了挑战。因此，术前应对患者的呼吸功能认真评估。对于患有慢性阻塞性肺病、肺气肿、支气管哮喘以及胸膜炎的患者应列为禁忌［3］。术前应常规评估气管插管条件、胸部X线、血气分析和肺功能，以决定能否行双腔支气管插管和耐受单肺通气。对于术前有长时间吸烟史的患者，应于手术前1周禁烟。

3.2 术中管理

单肺通气引起的肺不张和通气/血流比值降低不但会引起术中缺氧，而且对于术后肺功能的恢复也会造成不利影响。本组12例单肺通气后脉搏氧饱和度及氧分压一过性降低，未做特殊处理，10 min后SpO2渐能回升至90%以上，这与机器人腹部手术气腹时的情况不同［4，5］，可能与肺血管缺氧性收缩有关。在选择双腔气管插管的型号时，根据患者的性别、身高、体重等因素综合考虑，在不增加气道损伤的前提下，尽量选用较大型号的导管。在气管插管完成后使用纤维支气管镜检查导管的位置。单肺通气时，调整呼吸频率和潮气量，在维持血流动力学稳定和不影响手术的前提下尽量保证足够的分钟通气量，设置的潮气量不宜过大，维持气道压力在20～30 mm Hg为宜。密切监测SpO2、PETCO2和动脉血气分析的变化，如果发生低氧血症或CO2蓄积，则积极调整呼吸参数，加快呼吸频率，如不能改善，通知术者改为双肺通气，待缺氧纠正后再行单肺通气和手术操作。本组1例单肺通气后出现SpO2进行性下降，纤维支气管镜检查见由于位置变动双腔支气管位置过深，引起左上肺不张，调整导管位置后SpO2回升。

CO2气胸的压力通常为5～12 mm Hg，这可能会引起血液中CO2的含量增高，单肺通气也可以引起体内CO2的蓄积。本组患者在气胸60 min后PaCO2较气胸前明显升高，调整呼吸参数后大多在正常范围，如PaCO2过高，则应间断双肺通气并用纤维支气管镜检查导管位置。单肺通气使肺的V/Q失衡，肺动脉压力增高，心排量减低，CO2气胸使纵隔内压力增高，抑制心脏的收缩及舒张功能，同时加快体内CO2的蓄积，产生酸中毒，表现为血压下降，心率增快［6］。本组血流动力学的变化可以看出(表1)，胸腔内吹入CO2后会影响循环稳定，引起病人血压下降，通过加快补液和使用升压药后血压回升，可酌情选用去氧肾上腺素或多巴胺。有一种观点认为适量控制输液可以减少术野的渗出液，使操作方便，并且在无大量出血的情况下，不需要输入过多的液体［7］。本组CVP一直维持于较低水平，与患者术中体位(右肩、胸部垫高)及术中液体限制有关。是否需要干预机体酸碱平衡的调节，关键要看pH和BE是否失代偿，如果有呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒失代偿，则需要输入适量的碳酸氢钠解除酸中毒。

3.3 管理体会

以上资料提示，达芬奇机器人胸腺瘤切除术长时间的CO2气胸及单肺通气对血流动力学及内环境有明显影响，麻醉医生应根据监测指标，及时调整，使机体的血流动力学及酸碱平衡维持相对稳定的状态。

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