王献良 黄 华 侯广军 耿宪杰 黄 敏

(郑州市儿童医院外科，郑州 450053)

经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)通过脐这一胚胎时期的“自然腔道”置入器械进行手术，利用其自身皱褶的形态特点，达到腹壁无瘢痕手术越来越受到人们的关注。在此微创理论启发下，我院2010年6月～2010年9月，经脐“Z”形切口腹腔镜辅助下逆行切除阑尾21例，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男9例，女12例。年龄2～9岁，平均4.5岁。临床表现:恶心，呕吐，发热(37.5～39℃);右下腹压痛及反跳痛，轻度肌紧张。实验室检查:WBC(11 ～25)×109/L，N 0.7 ～0.95，L 0.3 ～0.6。腹部B超:阑尾增粗，直径＞0.8 cm，7例伴声影，11例阑尾周围有液体回声。

病例选择标准:确诊或高度怀疑阑尾炎须腹腔镜探查。排除标准:后位阑尾或浆膜下阑尾以及回盲部粘连严重或固定，不能将阑尾根部提至脐孔处。

1.2 方法

1.2.1 器械设备 德国Storz公司带侧孔的腹腔镜(0°镜，有治疗孔，内径0.8 cm，见图 1)。

1.2.2 “Z”形切口设计 将脐环均分12位点，腹正中线与脐环相交的头、尾侧点分别为12、6点位。沿2点与8点连线作直切口切开全层，至脐环边缘皱褶横纹时呈反向切开皮肤横跨腹白线，形成“Z”字形切口，共长约2～3 cm。适当潜行分离皮下组织，切开腹白线，扩大脐孔。

1.2.3 手术方法 术前留置胃管，开塞露灌肠以利排便减轻腹胀、常规备皮清洗脐孔、仰卧位、气管插管全麻、术区消毒铺巾，脐孔再次清污消毒。在脐孔中心切一小孔，直视下置10 mm trocar建立气腹，压力维持在10～12 mm Hg，置单孔腹腔镜。探查腹腔显露回盲部，吸净右下腹及盆腔渗出液，无损伤抓钳抓住阑尾近根部自“Z”形切口提出腹外，常规逆行切除阑尾。回盲部送还腹腔后，重建气腹，进镜观察阑尾残端及系膜有无出血等异常情况，退镜放气腹，清洗、消毒脐部切口，2-0可吸收线缝合关闭。

2 结果

16例经脐“Z”形切口腹腔镜辅助下逆行切除阑尾;3例因阑尾短粗、系膜较短、回盲部固定，自脐孔提出困难，改为两孔法阑尾切除术(右下腹再戳孔);2例因阑尾脓肿形成中转开腹手术。手术时间55～120 min，平均 68 min。排气时间 16 ～48 h，平均26 h。6例术后脐部感染，经局部换药，远红外线照射等治疗痊愈。术后7～12 d出院，平均8.1 d。术后脐部切口见图2，3。病理报告:急性化脓性阑尾炎12例，坏疽性及穿孔性阑尾炎4例。16例随访1～3个月，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪漏等并发症发生。

图1 带侧孔的腹腔镜 图2 术后脐部切口呈“Z”形 图3 拆线后脐部切口

3 讨论

小儿腹壁薄，腹腔浅，回盲部游离且位置较成人偏高，与脐部距离短易于提出腹外。经脐这一胚胎时期的自然腔道置入trocar突破感强，易于掌握，能有效避免内脏损伤，使经脐部单孔法［1］切除阑尾成为可能。但增粗阑尾提出腹腔外困难，导致手术时间延长，发生阑尾断裂，增加脐孔及腹腔感染几率［2］;直线延长切口可能超过脐轮，虽术后切口瘢痕大部分隐藏于脐窝内，但超出脐轮外的切口仍有瘢痕显示，因而合适的脐部切口显得尤为重要。

3.1 “Z”形切口的设计

脐孔彻底清污消毒后，用布巾钳钳夹上提展平脐部，以减少脐部皮肤皱褶，利于切口美观。直视下沿2点与8点连线切开脐孔，延长切口至脐环边缘皱褶横纹时，呈反向切开皮肤横跨腹白线，即形成“Z”字形切口，切口长2～3 cm;小型拉钩牵开皮肤，适当潜行分离皮下组织，切开腹白线等同皮肤切口长度，此切口长度足以提出部分回盲部及阑尾根部，满足手术需要，同时利用小儿腹壁薄，腹腔浅的特点，可以向不同方向牵拉切口，显露腹腔内情况，直视下松解粘连，吸引腹腔积脓，或行腹腔冲洗。此时不切开腹膜，缓慢置入trocar，置入腹腔镜，建立气腹，观察全腹及阑尾情况。

3.2 适应证的选择

急性阑尾炎，包括单纯性、化脓性及大部分坏疽性阑尾炎，慢性阑尾炎，回盲部游离且阑尾头端炎症较轻者，由于组织有一定的韧性，自脐孔连同trocar一并拖出较容易，适合单孔法腹腔镜顺行切除阑尾;对于阑尾头端坏疽、或较粗大超过脐孔直径、或与周围粘连严重不易游离、钳夹困难不能直接提出腹腔外，回盲部游离且阑尾根部较好者，则适合将脐孔切口扩大延长呈“Z”字形，逆行切除阑尾。以下情况不能采用本术式:①阑尾炎合并弥漫性腹膜炎导致全身严重感染，病儿中毒症状重，反应差不能耐受较长手术时间，应尽快去除病因;②形成阑尾周围脓肿、腹腔粘连严重，腹腔镜下分离困难;③阑尾严重坏疽，由于阑尾组织肿胀质脆，钳夹或提出阑尾时易发生断裂;④盲肠后位阑尾，回盲部较固定，或浆肌层下阑尾由于游离阑尾困难，强行游离回盲部或阑尾时可能会导致盲肠损伤穿孔发生肠漏，应果断选择两孔法或中转开腹切除阑尾［3］。本组16例手术获得成功，其中阑尾呈盲肠内下位12例;盲肠外侧位4例，其中1例阑尾中段穿孔，邻近穿孔处腹腔内见长约1.2 cm游离粪石。此16例阑尾体或盲端均与后腹膜、临近肠管粘连较重，并被大网膜包裹成团，但阑尾近根部外观尚好，回盲部游离，单孔腹腔镜下松解粘连困难，无法抓住阑尾盲端提出腹腔外行常规顺行切除，用无损伤抓钳夹住阑尾根部提至脐孔“Z”形切口处，逆行切除阑尾。3例因阑尾短粗、系膜较短、回盲部较固定，自脐孔提出困难，改为两孔法阑尾切除术。另2例因阑尾脓肿形成中转开腹手术。本组术后脐部感染6例，达28.6%，而传统开腹阑尾手术切口感染率为7% ～30%［4］。传统手术后切口感染包括所有病理类型的阑尾炎，而本组6例均是化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎，“Z”形切口相对于传统开腹切口毕竟小，无法保护，化脓阑尾从脐孔提出时，直接接触污染脐孔。为减少切口感染，我们尝试用储物袋或指套装入阑尾，然后再拉出脐部切口5例，仅1例切口感染，由于样本小，尚待观察。本组脐部感染经局部换药，红外线照射等治疗，出院前均痊愈。

3.3 手术注意事项

①关闭脐孔前应再次消毒，可吸收线全层缝合腹膜及脐部结缔组织，彻底止血，勿留死腔，以减少缝线反应，减少术后渗出积液导致感染化脓;②切口缝合时外翻腹膜，减少术后粘连;③由于炎性粘连，置入trocar时避免损伤腹腔内脏器;④儿童腹腔容量小，腹膜吸收能力强，CO2气腹对小儿呼吸及循环功能均有影响，人工气腹压力不宜太高，流量不宜太大，一般由0.3 L开始，充气速度＜1 L/min，压力控制在8～12 mm Hg，并用弹力绷带缠绕下肢，预防静脉血淤滞和血栓形成［5］;⑤腹腔内渗液较多时应置引流管。

经脐“Z”形切口腹腔镜辅助下逆行切除小儿阑尾，适用于阑尾头端坏疽，或较粗大超过脐孔直径，或与周围粘连严重不易游离，钳夹困难不能直接提出腹腔外，而回盲部游离且阑尾根部较好的阑尾炎病人。术后脐部切口完全隐藏于脐窝内，不留手术瘢痕，消除了心理创伤，具有创伤小，康复快，隐蔽性及美容效果好等特点，值得临床进一步推广。

1 李功俊.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术.中华小儿外科杂志，2004，25(4):22－23.

2 黄 华，侯广军，耿宪杰，等.经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术48例分析.中国实用医刊，2009，36(4):61 －62.

3 Ates O，Hakgiider G，Olguner M，et al.Single-port laparoscopic appendectomy conducted intracorporeally with the aid of a transabdominal sling suture.J Pediatr Surg，2007，42(6):1071 －1074.

4 王吉甫，主编.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社，2000.977－978.

5 文建国.腹腔镜在小儿外科的应用.中华小儿外科杂志，2001，22:183－185.