阮玉山 卢桂花 罗 昱 谭源福 张超元 肖绍文

(广西医科大学第一附属医院神经外科，南宁 530021)

基底动脉顶端动脉瘤是后循环最常见的动脉瘤，由于其与后组脑神经、穿支动脉、脑干等颅内重要结构关系密切，因此开颅进行动脉瘤夹闭的风险高，一旦破裂临床症状严重，病死率及致残率极高。血管内栓塞治疗因其创伤小、疗效好，已成为治疗基底动脉顶端动脉瘤的主要手段［1］。本文回顾2000年7月～2010年12月我院血管内栓塞治疗的17例基底动脉顶端动脉瘤患者的临床资料，就其介入栓塞治疗的手术时机、技术细节、成功经验进行总结，评价其疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男7例，女10例。年龄33～66岁，平均50.2岁。破裂动脉瘤12例，未破裂动脉瘤5例。临床表现:动脉瘤破裂的12例均有头痛，头痛伴视力下降5例，头痛伴意识障碍4例，眩晕伴行走不稳2例，偏身感觉减退2例，吞咽困难1例，无症状体检MRA发现3例。按Hunt-Hess分级［2］:Ⅰ级11例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。12例动脉瘤破裂者均行头颅CT检查，显示不同程度蛛网膜下腔出血。17例均行头颅CT血管成像(CTA)或数字减影脑血管造影(DSA)检查，明确诊断为基底动脉顶端动脉瘤。动脉瘤直径3～12 mm，其中＜5 mm 6例，5～10 mm 9例，＞10 mm 2例。宽颈动脉瘤(瘤颈≥4 mm或者瘤颈∶瘤体≥1∶2)3例。栓塞时间:动脉瘤破裂的12例中6例在出血2天内栓塞，3例3天内，3例4～10天;未破裂的5例均在发病3天内。

病例选择标准:均为基底动脉顶端动脉瘤;排除基底动脉干动脉瘤，椎动脉系统动脉瘤，大脑后动脉动脉瘤等其他后循环动脉瘤和前循环动脉瘤，以及需要开颅清除血肿、开颅行动脉瘤夹闭术者。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 动脉瘤破裂者术前积极控制血压、降低颅内压等对症治疗，术前2 h口服或经胃管给予氯吡格雷75 mg，肠溶阿司匹林300 mg。未破裂者术前积极对症治疗，防止血压波动，术前3天口服氯吡格雷(75 mg，每日1次)和肠溶阿司匹林(300 mg，每日1 次)。

1.2.2 特殊器械 根据动脉瘤的位置、大小和瘤颈的不同而选择不同的微弹簧圈:包括电解可脱铂金微弹簧圈(GDC)、电解可脱卸弹簧圈(EDC)(EV3公司，美国)，水解可脱铂金微弹簧圈(DCS)(Cordis公司，美国)，Matrix(Boston公司，美国)。采用与之相匹配的微导管及支架，包括Tracker系列(Boston公司)、Echelon系列(EV3公司)与 Prowler系列(Cordis公司)、Neuroform自膨式支架(Boston公司)等。窄颈囊状动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞，宽颈囊状动脉瘤采用支架或者球囊辅助弹簧圈栓塞。

1.2.3 栓塞方法 全麻下经右侧股动脉穿刺插管，F6导引导管置入C2平面的椎动脉，置入导引导管后，全身肝素化，首次静脉推注肝素5000 U，然后每小时追加1000 U，监测凝血时间，使其维持在200～250 s。做血管造影选择工作角度，在路图(roadmap)下用微导丝引导将微导管口置入动脉瘤腔中外1/3交界处。首先根据动脉瘤大小选择合适的3D可脱弹簧圈(Cordis公司，美国)动脉瘤内“成篮”，然后选择不同规格的可脱弹簧圈填塞动脉瘤腔，至致密填塞或不能再放入弹簧圈为止(图1)。对于需要应用支架技术栓塞的宽颈动脉瘤，于瘤颈放置支架后行弹簧圈栓塞。栓塞后即行造影，评估动脉瘤填塞情况。动脉瘤体及瘤颈完全不显影者为完全致密栓塞(栓塞程度100%)(图2);动脉瘤体不显影，但瘤颈显影者为接近完全栓塞(栓塞程度95%);残留动脉瘤体及瘤颈者为大部分栓塞(栓塞程度90%)［3］。3例脑室出血伴意识障碍或急性脑积水者术后行脑室穿刺外引流。

1.2.4 术后处理 术毕肝素自然中和，12 h后拔除动脉鞘。术前动脉瘤破裂者术后行腰大池置管持续引流血性脑脊液3～10 d;出现明显脑积水者行侧脑室－腹腔分流术。所有患者术后均给予3H(高血压、高血容量和血液稀释)治疗，常规用低分子肝素、低分子右旋糖酐抗凝治疗1周以上。采用支架辅助弹簧圈栓塞者，术后常规用低分子肝素抗凝3天，口服氯吡格雷(75 mg，每日1次)3个月，肠溶阿司匹林(300 mg，每日1次)6个月;不需要支架辅助者，包括术前动脉瘤破裂以及未破裂者，术后口服肠溶阿司匹林(300 mg，每日1次)1个月，监测凝血时间并及时调整用药量。

2 结果

完全致密栓塞10例(栓塞程度100%)，接近完全栓塞3例(栓塞程度95%)，大部分栓塞3例(栓塞程度90%);1例术前未破裂者术中发生动脉瘤破裂未能继续栓塞，术后第2天死于脑疝。应用支架技术栓塞宽颈动脉瘤3例。6例出现明显脑积水者行侧脑室腹腔分流手术，术后脑积水均消失;无术后再出血。16例出院前神经功能评价采用格拉斯哥预后评分(GOS)［4］:恢复良好12例;中度病残，但生活自理3例;重度病残，生活不能自理1例。16例随访6～36个月，平均15个月。无再出血。13例术后半年复查DSA或CTA，2例大部分栓塞者动脉瘤复发，再次行栓塞治疗，术后半年随访DSA无复发。

3 讨论

图1 栓塞前DSA检查(a)示基底动脉顶端动脉瘤(直径4 mm)，应用GDC弹簧圈栓塞后(b)动脉瘤消失 图2 栓塞前DSA检查(a)示基底动脉顶端宽颈动脉瘤(瘤颈3 mm，瘤体2 mm)，应用Neuroform支架和GDC弹簧圈栓塞后(b)动脉瘤消失(粗箭头为原有动脉瘤处为弹簧圈充填，细箭头所指为Neuroform支架)

后循环动脉瘤按所属部位可分为基底动脉顶端动脉瘤、基底动脉干动脉瘤、椎动脉系统动脉瘤、大脑后动脉瘤等。相对于前循环而言，后循环动脉瘤开颅手术风险更大，目前首选血管内介入治疗［5］。基底动脉顶端动脉瘤是后循环动脉瘤中最常见的，占椎－基底动脉系统动脉瘤50%左右［6］。基底动脉顶端动脉瘤与脑干比邻，形态不规则，多为宽颈及大动脉瘤，一旦破裂病死率极高，此类动脉瘤的治疗是神经外科一大难题［5］。长期随访如果破裂基底动脉顶端动脉瘤不予治疗，几乎所有病例在3～6年内死亡或重残，其死亡主要与动脉瘤再出血有关，与前循环动脉瘤相比，其再出血的可能性要高2～3倍［1］。基底动脉顶端动脉瘤由于部位深，显露困难，手术空间有限，重要结构较多等原因，手术难度和手术风险很大，尤其对于老年及Hunt-Hess分级较高者，手术的死亡率及致残率较高，术前Hunt-Hess分级越高，预后越差［7］。血管内栓塞治疗以其微创性和精确性的特点近年来逐步成为该区域动脉瘤治疗的首选［8～10］。

颅内动脉瘤破裂出血之后2周内为再出血的危险期［11］，故对于已经破裂出血的颅内动脉瘤必须及早处理。基底动脉顶端动脉瘤较易成功栓塞，其成功栓塞率为94% ～100%［1］，本组17例中16例成功栓塞。本组12例已破裂动脉瘤中6例在动脉瘤破裂2天内栓塞，效果较好，出院时恢复良好4例，中度病残2例;这与许友松等［10］的报道相符，所以我们主张早期进行栓塞。3例在出血3天内栓塞，3例在出血后4～10天栓塞。王芝平等［12］认为，出血后6 h～3 d内对动脉瘤进行栓塞较为理想，可有效处理动脉瘤。基底动脉顶端宽颈动脉瘤及巨大动脉瘤，往往需要行支架治疗［13］，本组3例宽颈动脉瘤在使用3D弹簧圈及球囊辅助瘤颈重塑技术均不能阻止弹簧圈突入基底动脉，后用Neuroform支架与可脱弹簧圈结合成功栓塞(图2)。目前有3种支架放置方式:①支架另一端置入一侧大脑后动脉，一端置入基底动脉。这是较常用的，本组3例均采用此方式。这种方式的一个缺点就是当动脉瘤巨大时支架难于完全覆盖瘤颈。②用2个支架构成“Y”形分别置入两侧大脑后动脉及基底动脉［14］。③通过后交通动脉将支架置入双侧大脑后动脉而骑跨基底动脉顶端，这种方式的放置需要后交通动脉发育良好［15］。

颅内动脉瘤GDC栓塞动脉瘤破裂的原因包括:①术中动脉瘤自发性破裂，可能由于术中血流动力学的改变诱发;②施行血管造影时注射压力引起的破裂;③微导管头端、微导丝或弹簧丝顶破动脉瘤，其中微导丝引起动脉瘤破裂机会较小。本组1例(瘤体直径4 mm)置入微导管时发生微导管穿出导致动脉瘤破裂，撤管后尽管继续栓塞了动脉瘤，但微导管穿出动脉瘤的破口较大，出血较多，病人术后第2天死亡。栓塞时必须注意几点:①严格控制血压，将收缩压控制在120 mm Hg以下，高血压者控制平均动脉压在基础血压的2/3左右;②多数时候术中破裂是由于操作不当引起，所以操作要轻柔，避免导丝、导管积聚大张力引起弹跳刺破动脉瘤，小动脉瘤(＜4 mm)术中破裂可能性高，栓塞小动脉瘤时，微导管不应进入动脉瘤过深，推送弹簧圈时要慢，遇有阻力时稍回撤微导管;③根据靶血管的实际血流量调整高压注射器的注射速度，既保证动脉瘤及相关血管显影清晰，又不至于压力过高引起动脉瘤破裂。一旦术中发生破裂，首先应立刻降低血压，并用鱼精蛋白中和肝素，在动脉瘤填塞满意以前尽量少用对比剂。如果微导管已经到位，则继续填塞瘤腔，直至填塞完全;如弹簧圈已穿出动脉瘤，不应该将其抽回，而应设法将后部分弹簧放置于动脉瘤内，并继续栓塞;如果微导管已穿出动脉瘤，不撤管，可再用一条微导管将动脉瘤栓塞后再撤管。如果微导管尚未到位，则中止手术并即刻复查颅脑CT，根据出血量决定是否急症开颅手术或脑室外引流。

后循环动脉瘤破裂比前循环动脉瘤破裂更易发生脑积水，其总分流术高达71%(前循环动脉瘤26.5%)［16］，本组6 例(35%)行分流术，尽早行脑室外引流。对于未破裂动脉瘤是否治疗是有争议的，有研究表明后循环未破裂动脉瘤比前循环未破裂动脉瘤更易发生破裂，所以对于有症状的、＞25 mm或有家族蛛网膜下腔出血史的后循环未破裂动脉瘤主张治疗［17］，尤其是基底动脉顶端大动脉瘤。基底动脉顶端动脉瘤和其他前循环动脉瘤比较有着不同的临床特征，掌握它们对血管内治疗成功极为重要。基底动脉顶端动脉瘤较易成功栓塞，但因为动脉瘤直接受到基底动脉血流冲击，易于复发，尤其是大动脉瘤及未能够完全栓塞的动脉瘤，本组术后半年2例复发，再次栓塞治疗，所以术后半年必须复查DSA或CTA。

总而言之，血管内栓塞是治疗基底动脉顶端动脉瘤的一种微创、相对安全有效的治疗方法。

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