吴正奇 范志宁 王 敏*

① (甘肃省武威肿瘤医院，武威 733000)

② (南京医科大学第二附属医院消化医学中心 南京医科大学消化内镜研究所，南京 210011)

肝硬化是消化系统的常见病，常合并胆胰疾病。据报道，肝硬化合并胆石症的发生率为23% ～50%，是非肝硬化患者的2～3倍［1］。此类患者由于长期肝脏病史，肝功能异常，免疫力低下，凝血功能障碍，外科手术后易感染，易出血，甚至出现器官功能障碍等并发症［2］。因此，对于术前明确合并肝硬化的胆胰疾病患者，国外报道已经明确该类手术风险高，包括术中出血、较高的病死率等［3，4］。当合并有胆胰疾病时，发生并发症的风险更大，继而使这部分患者在临床的诊治受到了限制。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及乳头括约肌切开(EST)、胆道内引流(ERBD)等在临床的应用，为这部分患者提供了一个微创的治疗方法。本文对武威肿瘤医院(7例)和南京医科大学第二附属医院(40例)2002年6月～2010年11月收治的胆胰疾病合并肝硬化患者行十二指肠镜诊治的临床资料进行回顾性总结，旨在为肝硬变合并胆胰疾病患者的治疗提供借鉴。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组47例，男28例，女19例。年龄(61.2±12.1)岁。均经腹部彩超、上腹部CT平扫或MRCP诊断有胆胰疾病合并肝硬化［5］。

入院主要临床表现:黄疸伴腹痛或发热39例，腹痛或腹痛伴发热7例，腹胀、纳差1例。26例合并食管静脉曲张，轻度16例，中度3例，重度7例。

单纯性胆总管结石28例(1例合并急性化脓性胆管炎)，其中单发结石17例(巨大结石2例，结石直径最大达2.5 cm)，多发结石11例(结石大小0.3 ～1.5 cm)，胆总管扩张直径1.0 ～3.0 cm;肝门部胆管癌6例，均伴黄疸，其中4例合并远处转移，另2例因年龄较大，患者及家属不同意行开腹手术，其中1例合并胆总管结石;急性胆源性胰腺炎合并胆总管结石2例;硬化性胆管炎4例;胆总管下段炎性狭窄3例;肝移植术后吻合口狭窄3例;胆胰管合流异常1例。

乙型肝炎后肝硬化20例(其中5例合并原发性肝癌)，血吸虫性肝硬化6例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化2例，丙型肝炎合并酒精性肝硬化1例，胆汁淤积性肝硬化8例，不明原因肝硬化10例。

按Child-Pugh标准［6］分级，A级9例，B级24例，C级14例。

病例排除标准:①合并严重心肺功能障碍，不能耐受ERCP者;②对造影剂过敏者;③术前行MRCP示胆总管结石合并肝内胆管结石，或结石＞3 cm者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 十二指肠镜前均常规行胃镜检查，判断有无食管或胃底静脉曲张，明确是否合并消化性溃疡等情况，然后经内镜下十二指肠乳头插管行ERCP。患者取俯卧位，术前常规肌内注射地西泮5 mg或10 mg，山茛菪碱10 mg，哌替啶50 mg。治疗过程中持续吸氧，监测血氧饱和度和心率、呼吸等生命体征变化。

1.2.2 器械 十二指肠侧视镜(Olympus TJF-240，日本)，附件为 Olympus(日本)、Cook(美国)、Boston(美国)等公司生产的造影导管、导丝、气囊、切开刀、取石网篮、碎石网篮、鼻胆引流管、鼻胰引流管、塑料胆道内支架、金属胆道支架、高频电发生器、岛津X光机等。

1.2.3 手术方法 先行ERCP，造影成功后进一步明确病变部位、性质及程度，然后根据病变不同进行不同的处理。①对胆总管结石，行EST，再用取石网篮取出结石。对直径≥2 cm的结石先用碎石网篮进行机械碎石，再用网篮取出结石。在胆总管内放置鼻胆管引流。胆总管巨大结石未能一次取尽者，可根据病情直接放置塑料胆道内支架［7，8］或于鼻胆外引流1～2周后再行内镜下取石。合并食管静脉曲张者不放置鼻胆管。②对胆总管下段炎性狭窄者，根据其狭窄长短不同，于EST后给予胆管扩张治疗，并根据患者病情放置塑料胆道内支架或鼻胆管，促使胆汁引流减压减轻黄疸。③对失去手术机会的胆胰肿瘤、恶性狭窄者，胆道扩张后根据肿瘤侵犯胆管的范围及程度放置塑料或金属胆道内支架。

1.2.4 术后处理和观察指标 常规禁食，给予抗感染、抑制胰酶分泌及止血等治疗，第1天血淀粉酶正常且无腹痛等并发症者，第2天进食，异常者监测至正常。严密观察腹部症状、体征及有无出血、发热等情况;放置鼻胆管者，观察鼻胆管外引流物的情况;术前、术后3 h及第2天检查血常规、血淀粉酶，第7天复查肝功能、胆红素及C反应蛋白等生化指标。

1.2.5 并发症的诊断标准 ①出血:术后出现明显的呕血、黑便或便血，并需要及时补充红细胞悬液≥2 U。②感染:术前无明显感染临床表现，术后出现发热，血白细胞及中性粒细胞高于正常值。③ERCP术后胰腺炎:非急性胰腺炎患者术后血清淀粉酶大于正常值3倍以上并伴有发热、腹痛、恶心、呕吐等症状。

2 结果

2例胆道插管失败，插管成功率 95.7%(45/47)。术后1周丙氨酸氨基转移酶(ALT)较术前明显好转(表1)。39例以黄疸为首发临床表现者中，7例术后1周黄疸较术前加深，总胆红素水平升高，差异有统计学意义(表2)。

表1 47例胆胰疾病合并肝硬变者治疗前后肝功能的比较(±s，n=47)

表1 47例胆胰疾病合并肝硬变者治疗前后肝功能的比较(±s，n=47)

ALT，丙氨酸氨基转移酶;TBIL，总胆红素;ALB，白蛋白

时间 ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)术前112.32 ±97.59 197.11 ±155.65 32.37 ±5.56术后1 周 66.87 ±42.84 148.62 ±167.09 30.11 ±4.49 t值3.653 1.246 1.126 P值0.001 0.222 0.271

表2 7例术后黄疸加深者治疗前后肝功能比较(±s，n=7)

表2 7例术后黄疸加深者治疗前后肝功能比较(±s，n=7)

ALT，丙氨酸氨基转移酶;TBIL，总胆红素;ALB，白蛋白

时间 ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)术前156.33 ±157.81 316.90 ±91.63 28.72 ±5.89术后1 周 74.00 ±24.54 483.50 ±74.26 28.40 ±4.96 t值1.335 －5.345 0.178 P值0.239 0.003 0.868

28例胆总管结石中，1例插管失败，插管成功27例。单发结石17例，2例巨大结石其中1例经碎石后取净结石，另1例术前已表示不同意行外科手术，故行十二指肠镜治疗，放置塑料双支架内引流;多发结石11例，其中3例应用碎石器碎石后用网篮取净结石。14例合并食管或胃底静脉曲张者，术后均未放置鼻胆引流管，其中4例于十二指肠镜治疗结束时放置塑料支架内引流以预防ERCP术后胰腺炎。2例急性胆源性胰腺炎合并胆总管结石不合并静脉曲张，取石后放置鼻胆引流管，术后恢复良好。3例胆总管下段炎性狭窄均放置塑料支架内引流，术后恢复良好。3例肝移植术后吻合口狭窄，其中1例插管失败，另2例放置塑料支架内引流，术后恢复良好。6例行EST联合胆道金属支架植入术。1例胆胰管合流异常，插管成功后放置鼻胆引流管，术后恢复良好。

并发症6例(12.8%):出血3例，均为Child C级患者，其中术中出血1例，术后出血2例，经治疗出血均停止;术后感染3例，其中2例胆道感染，经抗感染治疗后好转，1例因重症肺部感染继发肝性脑病于术后第3天死亡。无一例并发ERCP术后胰腺炎。

随访:6例失访。41例中10例于术后1个月～6年死于原发恶性肿瘤或肝硬化相关并发症，其中5例死于原发恶性肿瘤，3例死于上消化道大出血，2例死于继发重症感染;其余31例仍存活且继续行保肝等对症治疗，仍在随访中。

3 讨论

肝硬化患者由于几乎没有肝脏储备功能，因此肝胆手术、麻醉、术中过多出血都会使功能障碍的肝脏功能进一步恶化，目前认为［9］，对于肝功能处在Child A、B级水平的肝硬化患者，腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，但是关于合并肝硬化的胆胰疾病患者何时应行十二指肠镜治疗报道较少。Sugiyama等［10］认为，合并肝硬化的胆总管结石患者Child A、B、C级均可行ERCP及其随后治疗，但B及C级患者应当在内科保守治疗待肝功能和一般状态改善后行十二指肠镜治疗，除非急诊患者。本组47例中，Child-Pugh A级9例，B级24例，C级14例，1例术后第3天合并重症感染死亡，其余患者术后无明显的大出血及穿孔、死亡等重大并发症，因此我们认为，Child A、B、C级患者均可行十二指肠镜治疗，但术前的内科保守治疗是必要的。此外，术后对患者病情的观察和处理也很重要。

肝硬化患者行十二指肠镜治疗手术风险明显增加，主要原因有:①肝硬化后，肝脏合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少，加上脾功能亢进加剧对血小板的破坏，增加EST的出血机会;②EST术中出血，输液后稀释血浆，血浆渗透压降低及肝灭活功能降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水钠潴留而加重腹水;③胆胰疾病、ERCP术中应用造影剂及肝硬化的多重打击，加重肝功能损害，使术后并发症增加。因此，合并肝硬化的胆胰疾病患者行十二指肠镜治疗的原则是简单、安全、有效，可根据具体情况决定手术方式。

本组病例根据具体情况采取了不同的处理措施，如对于合并有食管静脉曲张者不放置鼻胆管，而改放塑料胆道支架内引流，避免压迫曲张的食管静脉继发出血;对于胆管巨大结石放置塑料支架，缩短手术时间，避免外科手术，二次取石的时候更容易。这些措施均收到了较好的效果。我们体会，对合并肝硬化的胆胰疾病患者，重视ERCP的操作技巧及处理方法，是减少及预防术中、术后可能出现并发症的关键。①术前正确诊断及准确评估肝功能:术前诊断正确，做好术前准备，同时于术前常规行胃镜检查以明确是否合并食管、胃底静脉曲张及其程度，在行ERCP插镜时仔细、轻柔，避免在插镜过程中出现曲张静脉破裂出血的情况。本组26例合并轻～重度食管静脉曲张，无一例在插镜过程中出现出血。②术中视野要清楚，插管及取石、放置支架等过程中动作轻柔，不宜粗暴;同时要注意在插管成功后注射造影剂显影的过程中尽量少用造影剂，以防造影剂进一步加重肝功能损伤。③对于凝血功能较差者应在术前输新鲜血浆、血小板及维生素K等，以纠正凝血缺陷。在插管成功后行EST时，尽量行中小切开;如胆总管结石小，也可选择气囊扩张乳头口后再取石。④对于结石较大，合并黄疸或耐受性差的患者，建议行塑料支架植入术先缓解胆道梗阻，待感染控制、黄疸消退后，择期再行进一步有效治疗。本组31例胆总管结石，4例由于胆总管结石较大行塑料支架植入，术后恢复良好，无出血、感染等并发症。

肝硬化患者肝功能障碍较为常见，加上ERCP及术中造影剂的应用，都可进一步损伤肝功能，导致并发症的发生。本组主要的并发症为出血、感染，因此积极处理并发症对治疗效果有重要意义。

胆胰疾病合并肝硬化患者本身机体抵抗力、免疫力下降，再加上ERCP创伤及术中造影剂的应用等打击，更容易发生术后感染。常见的术后感染包括胆道感染、肺部感染等。严重的胆道感染还可继发肝脓肿。本组3例术后出现感染，其中1例由于重症肺部感染并发弥散性血管内凝血(DIC)于术后第3天死亡。因此，术前、术后要选择敏感的抗生素，且尽量选择对肝、肾功能影响小的抗生素，对于合并肺部感染的患者要及时给予雾化吸入化痰。此外还要注意防止二重感染、真菌感染。

术后出血及迟发性出血是肝硬化患者中最常见也最难处理的并发症之一，尤其EST过程中。周益峰等［11］报道，即使PT轻度延长，接受ERCP诊治后也可导致严重的出血。本组发生3例出血，其中2例为术中行EST时出血，于内镜下止血后出血停止，另1例为术后出血，行急诊内镜见EST切缘处出血，于内镜下行电针止血，出血均得到有效控制。此3例均为Child C级。因此我们认为，对于Child C级患者行EST时要特别注意出血这一问题。Park等［12］报道，与EST相比，内镜下乳头气囊扩张可以明显降低合并肝硬化的胆总管结石患者出血的风险，我们尚未对此进行相关研究，但也提示我们，对于肝硬化的患者尽量不做或少做乳头括约肌切开是有益的。

本组47例中39例以黄疸为首发临床表现，术后7例黄疸较术前加深。此时应考虑黄疸加深的原因，如是否合并胆管炎或肝脓肿，是否肝脏损伤加重导致黄疸加深，因此，术后应常规给予保肝治疗，输白蛋白，退黄，避免使用肝损害的药物。本组7例术后黄疸加深者，1例于黄疸加深的同时合并重症肺部感染，继而出现肝性脑病，给予积极治疗无效，于术后第3天死亡，其余6例经治疗好转，考虑是ERCP术中造影剂的使用导致了肝脏损伤加重。因此，肝硬化患者行ERCP，术中尽量少用造影剂，尤其是合并黄疸时。

总之，肝硬化患者由于胆道梗阻和逆行性胆管炎，常引起肝脏功能障碍，继发肝功能衰竭及患者一般情况恶化，因此，肝硬化是影响胆胰疾病患者行十二指肠镜治疗的安全性及增加术后并发症的发生率和病死率的危险因素之一。术前对肝功能的充分评估，重视术前准备，严格选择适应证，尽量减少出血及手术创伤，术后保肝、抗感染、加强监护，有助于减少肝损害及肝衰竭的发生，可使更多的肝硬化胆胰疾病患者接受内镜微创治疗。

1 Zhang Y，Liu D，Ma Q，et al.Factors influencing the prevalence of gallstone in liver cirrhosis.J Ggastroenterol Hepatol，2006，21(9):1455－1458.

2 江邵平，岑荣飞，智 慧，等.肝硬化病人肝胆手术的风险因素分析.中国实用外科杂志，2003，23(7):427 －428.

3 Dunnington G，Sampliner R，Kogan F，et al.Natural history of cholelithiasis in patients with alcoholic cirrhosis(cholelithiasis in cirrhotic patients).Ann Surg，1987，205:226 －229.

4 Aranha GV，Sontag SJ，Greenlee HB.Cholecystectomy in cirrhotic patients:a formidable operation.Am J Surg，1982，143:55 －60.

5 Schuppan D，Afdhal NH.Liver cirrhosis.Lancet，2008，371:838 －851.

6 Conte D，Barisani D，Mandelli C，et al.Cholelithiasis in cirrhosis:analysis of 500 cases.Am J Gastroenterol，1991，86:1629 －1932.

7 Anselmi M，Acufia JC，Del Valle A，et al.Endoscopic biliary stents for the temporary management of choledocholithiasis.Rev Med Chil，2006，134:721 －725.

8 Katsinelos P，Galanis I，Pilpilidis I，et al.The effect of indwelling endoprosthesis on stone size or fragmentation after long－term treatment with biliary stenting for 1arge stones.Surg Endosc，2003，17:1552－1555.

9 卢朝德，蔡邢峰，汤卫国.肝硬化患者的腹腔镜胆囊切除术72例分析.中国微创外科杂志，2008，8(6):546 －547.

10 Sugiyama M， Atomi Y，Kuroda A，et al.Treatment of choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis.Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy?Ann Surg，1993，218(1):68 －73.

11 周益峰，张 啸，张筱风，等.156例合并肝硬化的胆胰疾患ERCP临床分析.中华肝胆外科杂志，2009，15(9):647－650.

12 Park DH，Kim MH，Lee SK，et al.Endoscopic sphincterotomy vs.endoscopic papillary balloon dilation for choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis and coagulopathy.Gastrointest Endosc，2004，60(2):180 －185.