汪 锋,宋晓燕,贺慧杰,武 慧,张 帆,郭彦,图门乌力吉

(1.内蒙古自治区人民医院病理科,内蒙古呼和浩特 010020;2.内蒙古医学院附属医院蒙医科）

乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤,2000-2005年,5年中女性乳腺癌患者增加了38.5%,每年因乳腺癌死亡的妇女达1.3万人,乳腺癌发病率已跃居我国妇女癌症发病首位[1]。术中冰冻切片技术是惟一能够在手术中诊断乳腺癌病理类型、病理组织学分级及肿瘤组织学大小的病理检查手段,其结果帮助术者术中判断是否有必要实施详细的手术病理分期及能否实施保乳手术。然而迅速冰冻病理检查中,由于技术条件的限制,不可避免的影响了诊断的准确性,有可能使部分患者过度治疗或者治疗不足。本研究回顾性比较了乳腺癌患者术中冰冻和术后乳腺病理在诊断细胞级别及癌肿组织学大小的准确性,并对其影响临床病理因素进行了分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究回顾性分析了2006年1月至2010年12月内蒙古自治区医院病理科诊断的乳腺癌患者95例,同时含有详细的术中病理和术后乳腺病理信息。患者年龄32-74岁,平均年龄51.22岁,其中绝经后患者53例。合并高血压15例,合并糖尿病9例,合并乳腺癌家族史者7例,合并其他肿瘤家族史者4例。未孕者3例。所有患者的诊断是根据最终石蜡包埋切片病理结果而定,部分结合免疫组化结果。

1.2 研究方法所有95例患者均由术后乳腺病理确诊。所有患者术前没有接受放疗或化疗。保乳手术或乳腺改良根治术是所选术式,全部患者均行术中冰冻病理检查,肿瘤病理类型,组织学分级与大小,对术中术式及切除范围有一定的参考价值。乳腺标本以4-5mm间距依次切开切面先交由病理医生进行肉眼大体观察。刻度尺记下肉眼尺寸,镜下检查项目为病理组织学类型、组织分级以及肿瘤组织学大小。乳腺癌组织学分类以WHO2003年新版乳腺肿瘤组织学分类[2]为标准,此次分类明确提出了组织学分级在判断乳腺癌预后中的重要性。保乳手术治疗患者的选择[3]:肿瘤大小:一般考虑肿瘤直径3 cm以内。若肿瘤直径大于3 cm,新辅助化疗后肿瘤缩小,仍可实施保乳手术[4]。癌肿大小测定以澳大利亚国家乳腺癌中心网站模式图为参考分析,见图1,进行肉眼与镜下对照,取最大径。

本研究比较分析冰冻和术后乳腺病理在肿瘤组织学级别和组织学大小的符合率,同时针对影响冰冻诊断准确性的临床病理因素和肿瘤标志表达进行分析。

图1 示意如何定义浸润性癌的边缘。虚线环绕着浸润性癌主体,小圆圈内为广泛导管内癌(EIC）

1.3 统计学方法对于术中冰冻和乳腺手术病理的有序分类变量使用秩和检验,对无序变量使用似然比卡方检验。分析连续性变量使用t检验。所用的统计学处理过程均由SPSS统计软件包完成。

2 结果

2.1 术中冰冻切片与术后乳腺病理在肿瘤组织级别诊断的符合率

随着组织级别增加,冰冻与乳腺手术后分级符合率增加。Ⅰ级符合率68.2%,Ⅱ级符合率 75%,Ⅲ级符合率85.7%。两者的整体符合率75.8%(72/95）。与术后石蜡病理结果相比较,16例冰冻病理级别是上升的,占16.8%,仅有7.4%(7/95）分级是下降的。研究结果提示,术中冰冻提示的乳腺癌组织级别较术后乳腺切除病理结果相对较低。见表1。

2.2 术中冰冻切片及术后病理诊断的组织学大小比较

共有95例进行了冰冻切片与术后乳腺病理关于肿瘤组织学大小的检测。74例组织学大小≤3 cm,62例患者的组织学大小是一致的。同时,在组织学大小＞3 cm的病例中,21例中有20例两者诊断是相符的。整体符合率为86.3%。其中在大于3 cm的患者中,诊断符合率为95.2%,两者相比差异有统计学意义(P＜0.05）。见表2。

表1 术中冰冻切片及术后石蜡病理诊断的病理分级结果比较〔例(%）〕

2.3 影响冰冻诊断正确性的临床因素分析

根据冰冻切片及术后石蜡病理中肿瘤组织分级或组织学大小的结果将病例分为相符组和不相符组。冰冻与术后石蜡病理相比较,绝经后乳腺癌患者和X线钼靶多发钙化点减少,其冰冻判断组织学级别准确性提高,差异均有统计学意义(P＜0.05）。见表3。

表2 术中冰冻切片与术后石蜡癌肿组织学大小比较〔例(%）〕

表3 影响术中冰冻诊断准确性的临床因素(例）

3 讨论

本研究发现,术中冰冻和术后病理在乳腺癌组织学分级诊断方面存在差异,肿瘤级别越高,分级诊断符合率越高。本研究发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组织分级符合率依次递增的。组织学大小整体符合率86.3%,但是在大于3 cm的患者中,诊断符合率为95.2%。这表明肿瘤越大,符合率越高。

一般情况下,冰冻切片与术后乳腺病理组织学分级的差异可能与下列因素有关:标本量的多少,取材者的经验,冰冻切片的质量,及病理医生的个人判断。目前可靠的诊断要依靠术后病理组织学检查[5],如果不将冰冻切片结果同石蜡病理进行比较,将难以判断这些诊断是否可靠。虽然现在细针穿刺细胞学检查可以进行穿刺后检查,但是由于这项技术检验水准与操作者经验以及本身乳腺取材所获得的细胞量少等因素,导致病理检查中假阳性、假阴性率较高,文献显示报道的误检率相对较高[6]。尽管冰冻切片较细针穿刺、细胞学检查获得的组织更多,但与石蜡病理相比,准确率仍较低。因为在较低温度的环境中,肿瘤细胞可能因为细胞内形成细小冰晶而被拉长或破坏,从而导致病理医生诊断切片中肿瘤分级发生困难。关于冰冻切片中诊断肿瘤组织学大小发生的偏差,受广泛导管内癌(EIC）是否有微小浸润影响较大,用术后免疫组化(SMA、Laminin、p63、CK34Β E12等）确定。EIC 的涵义是指环绕在浸润性癌病灶周围的导管内癌成分呈现优势倾向的病理概念,而不是仅仅基于局部解剖[7].其二可能是由于乳腺切片的数量及切片是否完整、厚薄、是否有刀痕所造成的。本研究的切片数量为2-4片。因为过多的取组织将大大影响术后石蜡的诊断,冰冻过的组织将发生明显的变形。另外一个诊断失误的原因可能是开始不全面或者不准确大体观察。

那么,影响对肿瘤病理分级、组织学大小的临床因素有哪些呢?我们比较了相符组与不相符组的一些临床资料。在冰冻与石蜡病理的比较中,相符组中绝经后病例更多,且X线提示多发性钙化点减少一致性更大,差异均有统计学意义。在冰冻与石蜡病理组织学大小的比较中,没有发现影响一致性的重要预测因素。

本研究可以为手术及病理医生提供一些有用的信息,资料显示保乳手术与改良根治手术相比,其长期无病生存率、无远处转移生存率和总生存率均无明显差异,如术后加行胸壁辅助放疗的话,可使局部复发率明显下降,因此保乳手术是乳腺癌女病人的合适治疗方式[8]。在决定年轻女性乳腺癌手术方式时应该综合肿瘤的分期,级别和其他一些相关的预后指标和患者的意愿[9],近年来很多研究的焦点多集中于确立乳腺癌的预后指数[10],而且有多种预后因子被研究。NPI(诺丁汉预后指数）是最为广泛应用的预后指数,是1982年诺丁汉市医院研究小组从9个因素的多因素分析中总结出来的。此后对于NPI值与乳腺癌预后的相关性研究多源自白种人,我国此方面的报道尚少。北京大学第一医院病理科尹洪芳等人一项研究483例国人女性进行NPI值评估。NPI值低、中、高 3组 10年总生存率分别为97.24%、89.39%、60.0%,统计学上有显著差异[11]。NPI值越高预后越差,与国际其它国家报道相符[12]。本研究所选的两项主要指标肿物组织学大小及组织学分级,是NPI值(NPI值=0.2x肿瘤大小(cm）+组织学分级(1-3级）+淋巴结分期(1-3期）[12]）计算的重要参数。希望本研究能为保乳手术的实施提供一些术中冰冻病理诊断的有价值的参考。

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