文/陶天清 黄生柏 陶 莹

城镇职工基本医疗保险制度运行之初，考虑到部分慢性病门诊医疗费用较高，各统筹地区根据本地实际情况都制定了特殊病种门诊（以下称门诊慢病）治疗管理办法，将部分门诊慢病纳入统筹基金支付范围。随着社会经济的发展和医保基金支付能力的提升，各地逐步增加了门诊慢病的病种和提高了门诊慢病病种的门诊费用支付标准，还将城镇居民门诊慢病纳入管理范围。面对门诊慢病医疗费用日益增长的挑战，如何加强管理，减轻参保人员的个人负担和有效防范基金风险，这是医保基金管理中值得深入研究的课题。从湖南省张家界市的实践看，门诊慢病管理还是要始终坚持保基本的基本方针，在这一基本方针下，着力推行准入制、限额制、比例分担制等政策管理，以及社区首诊制、社区健康管理等医保和医疗服务管理。

一、医保门诊慢病的确定原则

医保门诊慢病是指诊断明确，病情重，病程长，易复发，门诊与住院疗效相近，且治愈率很低，需长期服药治疗以缓解和控制病情的一类疾病。具体病种由各地人力资源和社会保障行政部门根据门诊慢病疾病谱和基金支付能力确定，并随经济社会发展，门诊慢病的种类、支付限额和支付标准可随机调整。医保门诊慢病管理是指为医保门诊慢病患者提供促进健康、减少并发症、延长寿命、提高生活质量、减少住院、降低个人负担、减少基金支出为目的的管理模式的医保管理制度。……