曾 涛,孟栋良,王金根,黎 源,黄海鹏,包佑根

(江西省人民医院泌尿外科,南昌330006)

男性尿道狭窄是泌尿外科常见病和多发病,恢复尿道的连续性以及狭窄瘢痕的切开、切除,减少术后瘢痕的形成是手术治疗的关键[1]。双极等离子具有低温切割、热损伤较小、止血效果好、视野清晰等优点,现已广泛用于临床[2]。2006年1月至2009年1月,江西省人民医院泌尿外科采用双极等离子尿道内切开及尿道瘢痕电切除术治疗尿道狭窄患者42例,取得了较好的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科治疗的尿道狭窄患者42例,均为男性,年龄26～71岁,平均37岁,病程2周～15年,平均22个月。狭窄情况:后尿道狭窄12例,前尿道狭窄30例;外伤性狭窄32例,炎性狭窄10例。狭窄长度:0.8～1 cm 16例,＞1～2 cm 22例,＞2～3 cm 4例;尿道狭窄病史＞3个月者39例,3例因外伤致尿道狭窄病史为2～6周(外伤史为1个月)行手术治疗。12例因尿道狭窄致排尿困难术前行膀胱造瘘。所有患者术前均行尿培养、尿道造影及抗感染治疗。

1.2 手术方法

42例患者采用连续硬膜外麻醉,取截石位,采用经尿道双极等离子柱状电极及电切、影像监视系统[英国佳乐(Gyrus)医疗设备有限公司研制]。在影像系统监视、生理盐水持续冲洗下进镜至尿道狭窄远端,置入Fr4输尿管导管并通过狭窄段尿道作引导(如狭窄段尿道腔隙较狭小,置入斑马导丝通过狭窄段尿道作引导),用等离子双极柱状电极于3、12、9点处呈放射状切开狭窄段尿道,再用电切环切除该段尿道的瘢痕组织。如尿道狭窄较严重无法置入斑马导丝者,可从膀胱造瘘通道向尿道内口插入F14～16尿道探杆,结合用手指于直肠内共同引导,用柱状电极切开狭窄环,切除瘢痕,边切边推进,直至镜鞘通过狭窄段尿道进入膀胱,最后用电切镜修整、切除瘢痕组织,扩大尿道腔,使尿道平坦光滑。术后保留导尿管4～8周,拔除导尿管后定期行尿道扩张,并密切随访。

2 结果

42例患者中39例患者按预期拔除导尿管排尿通畅,并行短期尿道扩张,手术功能率为92.9%;3例患者按预期拔除导尿管后排尿困难,插入导尿管失败,行膀胱造瘘3个月后改开放手术,术后拔除导尿管排尿顺畅。42例患者手术时间50～90 min,术中出血量＞50 mL,无大出血、尿外渗、假道、尿失禁及直肠穿孔等并发症。术后随访3～18个月,均排尿通畅,最大尿流率(Qmax)16～25 mL·s-1。

3 讨论

男性尿道狭窄常见于外伤、炎症和医源性等原因。由于尿道及其周围特殊的解剖结构,尿道狭窄的治疗是临床工作中比较棘手的难题。随着腔内设备的改进和完善,尿道腔内技术越来越成熟,现已广泛用于临床[3]。

内镜下尿道内冷刀切开只能放射状切开,不能切除瘢痕组织和很好止血,术后远期效果差,复发率较高。A.Bodker等[4]报道尿道内切开结合定期尿道扩张,尿道狭窄复发率高达78%。单极高频电刀能切除瘢痕组织,创面整齐,但单极电刀温度高达300～400℃,产生较深的热辐射,对尿道周围组织造成不同程度的热损伤,组织易发生坏死,形成新的纤维瘢痕组织,致使尿道再次狭窄,复发率也较高[5]。双极等离子低温切割,其切割时组织表面温度仅40～70℃,对周围深部组织产生热损伤较小,不易形成新的瘢痕狭窄,而且能有效地切除瘢痕组织,使得创面平整,提高了手术成功率;止血效果好,视野清晰,生理盐水冲洗,避免了糖水外渗所产生的组织粘连及瘢痕形成[6]。等离子电切技术原理是高频电流通过切割设备的2个电极时激发递质(生理盐水)产生动态等离子体,作用组织产生电汽化切割及电凝效果。戴宇红等[7]报道,用双极等离子电切治疗尿道狭窄21例,其成功率为100%,17例随访3～178个月,Qmax＞18.7 mL·s-1,效果较好。本组患者手术成功率也较高(92.9%),无严重并发症,术后效果满意。

本研究中42例尿道狭窄患者行双极等离子尿道内切开及尿道瘢痕电除术,39例取得了满意的效果。笔者体会如下:1)手术时间宜选择在创伤后3个月以后,此时狭窄段尿道瘢痕组织已基本稳定,电切后不易形成新的瘢痕组织而导致再度狭窄。本组病例中39例患者尿道狭窄病史均大于3个月,手术一次成功,取得满意效果。3例由于尿道狭窄病史仅为2～6周,术中可见狭窄段尿道布满肉芽组织并将其切除,术后形成新的瘢痕组织,拔除导尿管出现尿潴留,行膀胱造瘘3个月后再次手术获得成功。2)切除范围以不阻挡排尿为原则,范围不宜过大,勿损伤正常的尿道黏膜;瘢痕切除在同一水平面上不作环形切除,应行半环形切除,最多不超过3/4,但尿道一定光滑平坦,有利于尿路移行上皮的爬行覆盖;不宜过度切除瘢痕组织,损伤尿道海绵体,使尿道失去支撑,形成瘢痕组织,导致排尿困难。3)留置尿管以Fr18～20为宜,过粗容易压迫尿道而影响局部血液循环,影响尿道分泌物排出,诱发感染。留置尿管的时间一般为4～8周。4)术后定期尿道扩张是防止再狭窄的关键。O.Z.Shenfeld等[8]报道,术后6个月最容易出现狭窄复发,1年后狭窄的可能性明显下降。因此,术后定期尿道扩张是必要的,具体扩张时间视病情而定。本研究中所有病例拔除导尿管后无论排尿是否通畅,均行尿道扩张一段时间,根据患者尿道狭窄的情况来决定扩张的周期和次数,一般为2周～2个月,这一点与文献[8]的报道不一样,可能与患者尿道狭窄的程度有关。

双极等离子尿道内切开及尿道狭窄瘢痕切除治疗尿道狭窄,既弥补了冷刀切除组织不彻底的缺陷,又克服了单极电刀热损伤的弊端,其并发症少、损伤小、术后复发率低,是一种治疗尿道狭窄的实用可行、疗效可靠的方法。

[1] 杨凯,戴宇红,朱劲松,等,经尿道双极等离子束电切治疗难治性尿道狭窄的疗效观察[J].岭南现代临床外科,2009,9(1):58-60.

[2] 陈国强,陈晨,刘洪涛,等.双极等离子体电切联合钬激光碎石同期治疗前列腺增生合并膀胱结石[J].中国微创外科杂志,2010,1(10):714-716.

[3] Yang B L,Lu E X,Guan W M,et al.Endourethral surgery for 46 cases of the complicated urethra stenosis and urethratresia[J].Zhonghua Nankexue,2006,12(2):151-153.

[4] Bodker A,Ostri P,Rye Anderson R J,et al.Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermittent Self-catheterization:a controlled study of a new therapy[J].J Urol,1992,148(2 Pt 1):308-310.

[5] Sun Y H,Xu C L,Gao X,et al.Intraurethral brachytherapy for prevention of recurrent urethral stricture after internal urethrotomy or transurethral resention of scar[J].J Endourol 2001,15(8):859-861.

[6] 杨群,黄忠,张素军,等.经尿道双极等离子电切治疗尿道狭窄21例报告[J].腹腔镜外科杂志,2009,13(5):387-388.

[7] 戴宇红,朱劲松,鲍彤,等.双极等离子尿道内切开及电切治疗尿道狭窄与闭锁[J].临床医学,2009,29(2):6-7.

[8] Shenfeld O Z,Kiselgorf D,Gofrit O N,et al.T he incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption[J].J Urol,2003,169(6):2173-2176.