甘泉涌,国维克,吴志兵,沈世红

(安徽省红十字会铜陵医院普外科,安徽铜陵244000)

随着腹腔镜胆囊切除术开展的逐渐普及,胆囊管结石的发生率亦逐步上升[1]。若处理不当,易发生术后胆囊管结石残留等并发症。因此术前重视诊断、术中慎重处理可避免胆囊管结石残留等并发症的发生。2006年1月至2010年6月,笔者对23例急、慢性胆囊炎合并胆囊管结石患者均行腹腔镜胆囊切除术,取得了满意的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在安徽省红十字会铜陵医院住院的急、慢性胆囊炎合并胆囊管结石患者23例,男8例,女15例,年龄40～72岁,平均47岁,病程2个月～6年,平均1.6年。其中急性胆囊炎10例,右上腹持续胀痛,抗炎解痉不缓解,右上腹压痛反跳痛阳性,murphys症阳性;慢性胆囊炎13例(既往伴发胰腺炎病史者3例),患者反复右上腹胀痛,抗炎解痉后可缓解。近期频发,发作时右上腹压痛阳性,无反跳痛,murphys症阴性,还伴有腰、背部胀痛,呈束带捆扎感,肝、脾区叩痛阳性。

1.2 手术方法

23例患者均采用气管插管、全身麻醉。CO2气腹,“三孔法”或“四孔法”进腹,显露胆囊三角区,若胆囊张力高需穿刺减压。常规处理胆囊三角,游离胆囊动脉及胆囊管,胆囊动脉上钛夹后近胆囊切断。胆囊管远端结石按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管;胆囊管中近端结石紧靠Hartoman's袋钛夹夹闭远端,为便于牵引,可留约1/3后壁。用弯分离钳或空钛夹钳自胆总管向胆囊管方向交替推挤,借助胆总管内胆汁压力逐渐地排出结石;或吸引器抽吸,直至胆汁顺畅而清亮,取石钳取出结石,最后夹闭胆囊管,切断胆囊管,显露胆囊床,边切边凝,顺、逆性结合切除胆囊,于主操作孔扩大后取出胆囊,胆囊床止血确切,胆囊管残断及胆总管轻夹示无结石残留后术毕。若需剪断胆囊管取石的应反复冲洗腹腔,随冲洗液吸出未取尽之结石残渣,文氏孔放置引流;若Calot三角呈“冰冻样”粘连,经仔细解剖仍不能辨认清楚者应果断中转开腹,避免强行分离,损伤胆管。

2 结果

23例患者中,术前B型超声或CT检查诊断为胆囊管结石1例,术中探查发现胆囊管结石22例。除1例因为Mirizzi综合征中转开腹外,22例均顺利完成腹腔镜手术。术后均放置引流管,2～3 d拔除引流管。术后均无胆漏及结石残留,均治愈。

3 讨论

3.1 胆囊管结石的特殊性

胆囊管结石缺乏特异的临床特征,术前诊断较困难[2],且胆囊管结石常伴发急性或慢性胆囊炎[3]。胆囊三角一般呈急性炎症或慢性纤维化改变,术中胆囊三角不易分离,胆囊管不能充分游离。若术中不重视胆囊管结石诊断及处理,术后易出现胆囊管残留结石,发生率为12.3%[4]。胆囊管残端残留结石是导致患者发生残株炎和腹痛的主要原因[5]。

3.2 胆囊管结石的术前诊断

术前B超检查应观察胆囊管长度和管径粗细,凡胆囊管粗而短、同时胆囊内小结石者应考虑胆囊管结石可能。胆囊管结石B超的特点是:常可见胆囊肿大,胆囊壁增厚、水肿,肝门部可探及与门动脉主干大致平行的扩张管腔结构,其内可见强回声光团,后伴声影。进一步追踪扫查肝门部扩张的管腔结构,可发现其不与扩张的肝门部胆囊管相连,而与肿大的胆囊颈部相延续。另外,对于以下患者应考虑胆囊管结石的可能:1)术前有黄疸、胰腺炎病史、有胆绞痛发作及炎症迅速加重史者。2)术前B超检查发现胆总管轻度扩张(0.8～1.0 cm)而未发现结石者。3)胆囊小结石或伴胆囊管扩张者(胆囊内小结石可能通过胆囊管滑入胆总管)。4)肝功能检查示胆红素、酶谱增高者。故术前仔细分析患者的症状、体征及辅助检查对术前诊断胆囊管结石非常重要。

3.3 胆囊管结石的术中诊断

笔者认为下列情况有助于术中诊断胆囊管结石:1)胆囊管增粗(直径≥5 mm);胆囊管有局限性膨大、质硬,分离钳轻挤有异物感,高度怀疑胆囊管内结石残留。2)切开胆囊管时胆汁浑浊、有泥沙存在、流出困难或无胆汁流出。3)胆囊张力大,为“白胆汁”。Hartoman's袋无结石嵌顿患者应怀疑胆囊管结石残留;胆囊慢性萎缩、变形,无Hartomann's袋,且胆囊管增粗的,也应怀疑胆囊管结石残留。

3.4 胆囊管结石术中处理技巧

术中尽量解剖胆囊管全程至胆囊管与胆总管汇合处[6]。急性胆囊肿大者首先减压,然后钝性分离胆囊三角,看清“三管一壶腹”后充分游离胆囊管。胆囊三角慢性纤维化者应锐、钝性结合分离Calot三角,先结扎胆囊动脉及用电钩钩除胆囊管表面纤维组织,以充分伸展及游离胆囊管。对术前及术中高度怀疑胆囊管结石者,常规夹闭胆囊管远端,剪开胆囊管管径的2/3,用横臂空钛夹钳自胆囊管汇合处向切开处捏挤或吸引器抽吸出结石,至流出清亮胆汁,再常规钛夹夹闭胆囊管,切除胆囊。胆囊管结石确诊后,中、远端的经胆囊管充分游离及伸展后,一般可直接近胆囊管汇合处上钛夹夹闭胆囊管,切除胆囊;近端的需先夹闭胆囊管远端,剪开胆囊管管径的2/3,用横臂空钛夹钳自胆囊管汇合处向切开处捏挤或吸引器抽吸出结石。结石取净后,可见清亮的胆汁从胆囊管近端流出[7],再常规钛夹夹闭胆囊管,切除胆囊。对胆囊管结石嵌顿者,在靠近结石远端纵形切断胆囊管,用横臂空钛夹钳由汇合处向胆囊管段端轻柔、挤捏取出结石,至胆汁流出通畅、清亮后常规夹闭胆囊管,切除胆囊。术后均放置引流管,防止腹腔感染及胆漏。若Calot三角呈“冰冻样”粘连,经仔细解剖不能分清“三管一壶腹”关系者应果断中转开腹。K.A.Zancker[8]认为,在1 h内未能分清胆囊管解剖者,应转开腹,以免造成严重后果。

总之,胆囊管结石的处理重在提高意识。对于有怀疑胆囊管结石的患者,术中应剪开胆囊管予以探查;解剖胆囊三角时,应尽量完整地解剖出胆囊管,靠近汇合部施夹,这样可以降低胆囊管结石的残留,减少胆囊切除术后并发症的发生。

[1] 石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(8):451-452.

[2] 孙书祥.胆囊管结石术后的诊治体会[J].临床误诊误治,2007,20(6):65.

[3] 李琦,刘延生,刘伟.腹腔镜诊治胆囊管结石42例[J].陕西医学杂志,2009,38(7):853-854.

[4] Mahmud S,Hamza Y,Nassar A H.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2001,15(5):460-462.

[5] Demetriades H,Pramateftakis M G,Kanellos I,et a1.Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg T ech A,2008,18(2):276-279.

[6] 龚晓松,段永辉,刘运山.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理[J].临床医学,2009,29(3):20-21.

[7] 尹玉春,乔建国,刘志苏.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管残留结石10例报告[J].腹部外科,2007,20(6):340-341.

[8] Zancker K A.腹腔镜外科学[M].胡三元,译.2版.济南:山东科学技术出版社,2006:111-146.