李小鹏

(普洱市人民医院骨科,云南普洱665000)

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of hip,DDH)是一种较常见的髋关节疾病,发病率为0.4%～1.0%,严重脱位、新生儿期漏诊或治疗不当,常导致成年后因真臼或假臼的骨性关节炎而就诊[1]。此类患者约40岁发生严重髋关节骨性关节炎,且原髋臼浅而小、股骨上段严重畸形、软组织挛缩和肢体短缩,治疗较为困难,因此全髋关节置换术是合理的选择。但全髋关节置换术对术者要求较高,DDH较普通骨关节炎而言,全髋关节置换术后假体生存率将会更低[2]。能否稳固地重建髋臼是手术成功的关键。2006年3月至2010年1月,普洱市人民医院骨科采用全髋关节置换术治疗DDH伴严重骨性关节炎患者32例(37髋),疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择DDH伴严重骨性关节炎患者32例(37髋),男10例,女22例,年龄26～63岁,平均49.6岁。其中单侧27例,双侧5例。关节脱位程度:按Crowe分型[3]进行分类:Ⅰ型(不全脱位＜50%)16个髋关节,Ⅱ型(不全脱位50%～75%)10个髋关节,Ⅲ型(不全脱位75%～100%)8个髋关节,Ⅳ型(脱位＞100%,即完全性髋关节脱位)3个髋关节。32例患者术前Harris评分[4],为(46.5±7.2)分,下肢平均短缩2.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

32例患者除常规检查外,均摄骨盆、髋关节正侧位X线片及患髋包括股骨上段1/3的正侧位X线片,必要时行CT检查,以明确真臼位置、大小、深度,以及真臼和假臼周围骨的质量,了解患侧近端股骨发育异常情况,帮助选择假体型号。3例下肢短缩≥4 cm者行股骨髁上骨牵引2周,牵引重量为患者体质量的1/7。

1.2.2 手术方法

32例患者均行人工全髋关节置换术。对股骨头脱位较高的患者,术前行患肢牵引,使髋部软组织松弛、股骨下移,减小手术难度,避免血管、神经牵拉伤。Ⅰ型和Ⅱ型患者主要以锉磨加深髋臼为主;Ⅲ型和Ⅳ型患者脱位较高,软组织挛缩明显,松解软组织后,打磨加深髋臼,尽量将髋臼假体置于真臼内,经上述处理后均可复位。所有患者均在真臼位置安放生物型人工假体(德国LINK公司),由于真臼发育不良,多选直径为42～46 mm的人工臼体,并用1～2枚松质骨螺钉固定,保留1.5～2.0 cm股骨距,保持15°前倾角。扩髓后放股骨头试模,髋关节试复位,检查稳定性及活动度,如髋关节压力过大,则进一步松解软组织。本组患者均选用生物型矩行直柄,多为小号,以适应发育异常的股骨近端。扩髓前未行捆绑带固定股骨,术中未发生股骨劈裂。采用软组织松解及人工股骨头颈长的调整以纠正下肢短缩,但不过分追求双下肢完全等长,允许相差1～2 cm[5]。

1.2.3 术后处理

术后患肢屈曲稍外展,膝下置软枕,以减少对血管神经的牵拉。早期进行肌肉收缩功能锻炼,以防肌肉萎缩、肌无力、关节稳定性降低而造成的关节易脱位。

1.3 统计学方法

2 结果

32例患者术后均获随访,随访时间6个月～4年,平均2年7个月,最终随访时Harris评分由术前的(46.5±7.2)分提高至(84.5±5.7)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。无感染、菌性松动和假体下沉等并发症的发生。32例患者中26例髋部疼痛消失、关节功能恢复良好,3例术后跛行,经积极臀中肌锻炼后逐渐消失,3例仍有轻度跛行,但较术前明显减轻。所有患者均未出现坐骨神经牵拉伤的情况。

3 讨论

3.1 成人DDH特点

长期脱位状态造成患者髋关节骨性结构及软组织发育与正常成人有很大的不同,骨性结构中髋臼发育由于长期缺少应力刺激,髋臼小而平,髋臼旋转中心向外上方移位;股骨头扁平,股骨颈粗而短,股骨前倾角、颈干角增大,髓腔狭窄、变形。髋关节周围软组织挛缩、瘢痕化,部分肌肉由于长期缺乏应力刺激而出现萎缩,而一些肌肉则出现代偿性增生肥大,以适应髋关节的异常运动[6],这些改变使全髋关节置换手术相对要复杂很多,同时手术方法、术式也要随不同类型而发生相应的改变。

3.2 髋关节发育不良的人工关节置换手术指征

全髋关节置换手术应该慎重,不能把单纯跛行、步态不佳作为手术指征,只要无明显关节疼痛和功能障碍,不主张全髋置换,如果通过休息和服药可以缓解症状,争取45岁以后再手术。建议仅对那些出现髋关节骨性关节炎,并引起严重髋关节疼痛及明显功能障碍者,才考虑实施本手术。

3.3 术前评估

髋臼病理改变严重是髋关节发育不良的特点,也是全髋关节置换的难点,在本组病例中均进行了术前常规摄骨盆正位、髋关节正侧位X线片,同时行CT检查。螺旋CT及三维重建技术能立体显示髋臼形态,对选择假体及制定手术方案具有指导意义。

3.4 手术要点

3.4.1 髋臼重建

1)臼杯假体安放的位置:有学者认为髋臼假体放置在真臼区是最佳选择[7],G.Morag等[8]通过大量研究报道,当臼杯不放置在真臼区时,髋臼假体应放置在真臼区上方,距离泪滴点35 mm以内。在本研究中,所有髋臼假体均置于真臼区。对于CroweⅠ型及Ⅱ型的患者,脱位较轻,通过软组织松解和加深髋臼均可较满意复位;对于CroweⅢ型及Ⅳ型患者,脱位较高,术前均准备了钛缆及钢丝等,做好了术中截骨的准备,部分松解软组织后仍不能复位者采取粗隆下截骨的方法将臼杯放置于真臼区,此类患者操作时应注意复位过程中患肢延长有可能损伤神经血管。B.N.Edwards等[9]建议髋关节重建时下肢延长一般不能超过4 cm,故术前设计若延长超过4 cm者,可考虑行粗隆下截骨。本组37髋中,患肢延长最长为4.6 cm,术后未出现神经血管并发症。2)臼杯大小的选择:DDH患者的髋臼较浅,直径变大,平均髋臼Sharp角大于45°,髋臼外上缘骨质覆盖不足[10]。M.A.Chougle等[11]报道指出:由于髋关节发育不良的患者头臼关系紊乱,髂骨变薄,为了获得稳定髋臼假体所需的骨性覆盖,同时使臼杯表面达到足够的覆盖同时避免骨盆骨折,可使用较小的非水泥固定的臼杯。在手术中,笔者根据具体匹配情况选择合适的臼杯。3)髋臼的处理:髋关节发育不良时,髋臼前壁、顶及后上壁可能缺损,遇到这种情况,处理常需加盖及植骨,然后再锉磨髋臼。磨臼时,需去除增生组织、关节面软骨及骨板下部分松质骨,应注意患者多存在骨质疏松,磨臼时应以磨为主,避免用力加压,导致内板穿破。为了获得髋臼假体的稳定,要求假体的骨性覆盖＞70%,否则需行植骨加盖术或更换较小的臼杯。本研究中有7例患者采取植骨加盖的方法,获得较好的效果。4)植骨:骨的来源可分为自体骨和异体骨2种。常用的自体骨是自体股骨头结构,因为宿主骨面存在生物活性物质,自体骨在保证植骨融合的方面优于异体骨。笔者认为髋关节发育不良的患者股骨头常有囊性变,股骨头变小甚至消失等病理改变,故术前应结合患者的具体情况,若植骨可能性大,且股骨头发育差,应术前备好异体骨,做好充分的植骨准备。

3.4.2 股骨近段的处理

髋关节发育不良的患者股骨近段存在变异,包括股骨颈前倾角及颈干角增大、股骨干近段髓腔变形、皮质变薄前倾角增加、股骨近端正常前外侧弧度增大等[12]。且部分髋关节发育不良的患者幼年曾行髋臼截骨或股骨近段截骨术,导致股骨干变形等,进一步增加了手术难度。针对上述特点,手术截骨时股骨颈不宜保留较长,一般保留股骨距10～12 mm较好,这样比较容易调整前倾角至正常范围或接近正常范围。同时加大股骨颈截骨线的倾斜角而减小颈干角角度。股骨柄置换的难点主要集中在股骨近段髓腔狭窄变形,为了避免股骨近段骨折,一般选用直柄、直径小的股骨假体。术前根据X线片及模板,选择合适大小的假体。术中扩髓从最小的髓腔锉开始,逐渐加大髓腔锉型号,直至紧密嵌入。扩髓要有足够的耐心,缓慢扩髓,避免暴力操作,置入假体时切忌用力叩击。

3.5 术后康复

严格正规的康复训练是不可缺少的重要环节。康复训练应在手术前开始,让患者能更好地掌握和配合。术后早期锻炼,循序渐进,采用肢关节恢复器(CPM)进行屈伸运动、股四头肌和外展肌功能操练以及步态训练等多种方式,促进患者髋关节功能康复。

综上所述,对于DDH伴严重骨性关节炎的成人患者,如能制定严密的术前计划、严格掌握适应证、处理好病变髋臼重建、选择合适股骨假体、正确处理股骨近段并同时准备好植骨来源,全髋关节置换术可取得良好的临床结果。

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