朱艳梅，易华容

（南昌大学第一附属医院耳科，南昌 330006）

脑脊液漏是耳鼻喉-头颈外科较常见的疾病，包括脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏，外伤、肿瘤及医源性损伤为三大主要因素。由于漏口导致颅内外环境相通，容易发生致命性的颅内感染，同时长时间脑脊液丢失会引发电解质平衡紊乱和脑疝等严重并发症。南昌大学第一附属医院耳科2002年6月至2010年6月共完成手术修补脑脊液漏患者28例，现将围术期护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

28例脑脊液漏患者中脑脊液鼻漏者18例（外伤性13例，医源性损伤3例，神经外科颅底手术后脑脊液漏2例），脑脊液耳漏10例（中耳炎术后8例，颞骨肿瘤术后2例）。除3例脑脊液鼻漏、4例脑脊液耳漏患者为本科其他手术中发生而立即一期行脑脊液修补术外，其他病例病程均为14d～3个月，平均27d。所有患者术前均表现为前鼻孔或后鼻孔、外耳道有清亮透明液体流出，弯腰用力时加重，综合病史、临床表现、术前检查确诊为脑脊液漏。

1.2 手术方法

18例脑脊液鼻漏的患者中17例行经鼻内镜手术修补，1例行鼻侧切开修补；10例脑脊液耳漏患者行经乳突进路显微镜下修补。术中先制备漏口周围新鲜创面，再采用颞肌筋膜和脂肪块混合生物蛋白胶等修补，漏口较大时加部分肌肉组织或鼻腔黏膜瓣缝合加固[1]，然后鼻腔行碘仿纱条填塞14d后去除纱条。

1.3 结果

28例患者术后均获6个月～8年的随访，平均3.2年。其中26例一次手术修补成功（92.9%），1例复发经鼻侧切开修补，1例转神经外科开颅修补，复发病例均第2次手术修补成功，未发生严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于脑脊液从颅内漏出，使得患者均背负严重的心理压力，焦虑、恐惧、悲观抑郁等不良情绪表现明显，影响患者的正常饮食和睡眠，降低机体的抵抗力和康复能力，对手术治疗和康复产生不良影响。这时护理人员应做好患者心理疏导，降低患者的焦虑和恐惧情绪。首先为患者仔细解答脑脊液漏的病因、手术修补术的原理，并介绍本科既往有相同手术成功的病例。其次向患者介绍本次手术方法具有微创、不需开颅的优点，手术大概费用、康复时间等。经过这些术前交流疏导后，患者能够摆脱不良情绪影响，树立战胜疾病的信心，积极配合医务人员完成手术。

2.1.2 病情观察

部分患者入院时脑脊液漏部位不明，多见于外伤导致的脑脊液鼻漏患者，而准确地确定颅底骨折后硬脑膜撕裂的部位是手术能否成功实行的关键，因此术前须经过鼻内镜、高分辨率薄层CT、磁共振等特殊检查，必要时行鞘内注射荧光素再行蓝光鼻内镜检查才可确定漏口准确部位[2]。一般来说，在患者脑脊液漏量最多时检查阳性率更高。护理人员须密切观察患者，随时与患者保持沟通，记录24h期间脑脊液漏量最多的时间段或某种能加大漏量的体位与活动情况，然后通知医生在最佳时间段做上述检查。此外，护理人员还应重点观察患者有无颅内感染迹象。最早反应感染的指标是发热，早期发热可能比较隐匿不典型，护理人员必须定时测定生命体征，及早发现异常情况（瞳孔、意识、头痛、呕吐、颈项强直等），及时通知医生做相应处理。部分患者脑脊液经鼻咽部下流可滴漏至肺部，引起肺部感染，表现为咳嗽、咳痰等支气管刺激症状，应密切观察。

2.1.3 术前准备

告知患者术前严格卧床，取头高脚低位，禁止做低头弯腰或用力屏气动作，严格督促患者执行医嘱。合理膳食，保证蛋白质、维生素和电解质摄入量，少进油腻食物，有便秘者采用物理或药物方法排便。术区和取肌瓣区备皮，全身应用广谱抗生素，部分患者需要做好开颅准备。

2.2 术后护理

耳鼻喉头颈外科微创修补脑脊液漏手术并发症较少，但是仍有一些颅内并发症可能发生，如脑脊液漏复发增多、脑水肿、颅内出血、颅内感染、神经损伤、癫发作等，因此术后护理观察非常重要。

2.2.1 颅内情况观察

由于手术制备修补创面需要修剪硬脑膜，部分膨出的脑组织必须切除，因此术后可能导致颅内出血和感染，严重可导致脑疝死亡。护理人员应密切观察脑部体征，测定瞳孔大小、对光反射和视力，必要时通知医生会诊眼底视乳头有无水肿；精神方面有无烦躁、嗜睡、剧烈头痛和意识障碍，有无呕吐和四肢张力改变的情况。

2.2.2 脑脊液漏的观察

术后脑脊液漏的观察是十分重要的。手术虽然修补了漏口，但由于颅内高压、移植物移位、鼻腔或耳内填塞物脱落均可导致脑脊液再漏，因此对鼻腔和耳道流出的液体应仔细观察。脑脊液和一般分泌物有以下方法鉴别：如血性渗出液痕迹中心为红色，而周边清澈，则为脑脊液漏；流出液的量和速度与体位变化有无关联也是重要体征之一；取0.5mL漏出液测定葡萄糖和β-2载铁蛋白含量，脑脊液葡萄糖含量＞1.7mmol·L-1，而β-2载铁蛋白仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中[3]，阳性者则可确诊脑脊液漏，立即通知医生进行处置。本研究中有2例脑部肿瘤修补术后发生再漏，而外伤性脑脊液漏手术修复后未见复发病例，提示脑肿瘤术后复发率偏高，因本研究中病例偏少，尚需进一步积累资料验证。

2.2.3 急诊脑脊液漏修补术后患者的护理

本研究中7例病例是在行常规经鼻内镜手术和乳突手术时发生的脑脊液漏，术中发现立即修补，手术方式与陈旧性脑脊液漏相同。这7例患者术前并无思想准备，术后患者家属以及本人均有情绪波动，这时护理人员首先要做好家属的安抚工作，配合医生向患者解释以取得患者及家属的信任，才有利于进行下一步治疗，经过这些细致的工作，避免一些可能发生的医疗纠纷。在急诊手术进行的同时，护理人员应当配合医生一同参与患者第一时间的谈话、治疗及护理，这些对于后续康复和治疗是非常重要的。

总之，笔者认为护理人员术前应重点做好心理护理和病情观察，协助医生诊断定位，术后严密观察各种并发症的发生，积极实施患者及家属的术后心理护理和疏导，有利于手术的圆满完成。

[1] 文卫平，许庚，张相民，等.脑脊液鼻漏的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（5）：366-369.

[2] Lindstom D R，Toohill R J，Loehrl T A，et al.Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea：the medical college of wisconsin experience[J].Laryngoscope，2004，114（6）：969-974.

[3] Sanders E L，Clark R J，Katzmann J A.Cerebrospinal fluid leakage：agarose gel electrophoresis detection of beta（2）-transferrin and nephelometric quantification of beta-trace proteinJ[J].Clin Chem，2004，50（12）：2401-2403.