毛建军，王 韧，刘建平

（景德镇市第二医院普外科，江西 景德镇333000）

结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来患病率有明显上升趋势，而直肠癌占一半以上，且75%位于中下段［1］。经典的Miles术式存在手术创伤大、需要终生结肠造瘘等因素，严重影响患者生存质量和生活质量。2009年12月至2010年12月景德镇市第二医院普外科对46例中下段直肠癌患者均一期行低位前切除术保肛治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的中下段直肠癌患者46例，男26例，女20例，年龄38～73岁，平均（53.1±2.23）岁。所有患者均经肠镜及组织活检病理证实，经临床多项检查未发现远处转移，并在术前进行常规新辅化疗。肿瘤下缘距肛缘5～10cm，其中＜8cm 24例，≥8cm 22例；肿瘤直径≤3cm 21例，＞3cm 25例；肿瘤活动度良好33例，半固定13例。组织学类型：腺癌40例，其中高分化14例，中分化20例，低分化6例；未分化癌6例。

1.2 手术方法

选取腹部正中切口，术中探查注意腹腔的无瘤技术和血管的处理，按照全直肠系膜切除术（mesorectal excision，TME）的原则进行直肠的游离，进行淋巴结的清扫，以及盆腔淋巴结清扫。操作时充分暴露手术野，完全在直视下进行锐性分离、电切、电凝。直肠分离至尾骨尖端肛提肌水平于直肠肿瘤以下2～3cm（个别患者4～5cm）处，使用一次性管状消化道吻合器并配合荷包钳进行吻合。吻合器完成吻合后均需检查远近两端的切割圈内肠管是否完整，如不完整，需加固缝合直到满意为止。

1.3 疗效评分标准

肛门功能采用文献［2］5项10分制评分标准进行评定。

2 结果

46例患者术后均恢复良好，无手术死亡病例。术后病理检查，肿瘤周围淋巴转移13例。术后切口感染4例（8.70%），经抗炎、换药等处理治愈；术后吻合口漏3例（6.52%），因吻合口置于腹膜外，经骶前引流持续冲洗及抗感染等处理治愈；吻合口狭窄3例（6.52%），经多次扩肛等保守治疗治愈。46例患者术后均随访3～6个月，肛门功能：优20例，良24例，差2例，优良率为95.6%。术后10个月局部复发1例，改行Miles手术。

3 讨论

保肛治疗适应证应根据癌肿病期、直径、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定。1）肿瘤距齿状线不少于2cm，直径＜3cm，或＜肠周径的1／2，可被推动，癌周组织无浸润。2）中、高分化癌。3）术中病理检查排除癌细胞残留。4）已有远处转移，预期生存期较短的患者，如具备保肛的局部条件且肿瘤已引起梗阻必须手术时。5）高、中分化腺癌＞肠周径的1／2但≤3／4周径，且距齿状线4cm以上；低分化腺癌、黏液腺癌未浸透深肌层，环周度≤1／2周且距齿状线6cm以上。6）近肛管部，但患者坚决拒绝Miles手术者。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度地提高保肛概率［3］。

大量资料显示：直肠癌肿向肠管远侧逆向扩散是罕见并有限的，肿瘤远端的正常直肠切除不少于2cm已足够，这是当前普遍接受和执行的原则［4－6］，特殊病例下切缘应达到5cm或更多。本研究中对分化不良、恶性程度高、临床分期较晚的病例，其远端肠管的切除长度距肿瘤在4～5cm。切除直肠后盆腔无癌组织残留才能行结－直肠（肛管）吻合术，如有残留，需扩大切除范围或改行Miles手术。手术操作应强调“无瘤技术”及全直肠系膜切除，TME原则可大大减少局部复发率，提高生存率［7－8］，同时也要注重手术中对侧方淋巴的清扫。

使用吻合器进行吻合时，应根据肠管直径选择不同型号口径的吻合器。吻合时清除干净吻合处1cm附近肠管上的肠脂垂、系膜及其他多余组织，便于吻合器切割和钉合，退出吻合器时动作应保持轻柔，必须检查吻合器切割圈内肠管是否完整，如不完整必须手工加固缝合吻合口，确保安全、可靠，防止吻合口漏的发生。本研究中出现3例吻合口漏，经冲洗和引流以及抗感染、支持治疗后治愈。为防止吻合口漏发生，应充分做好术前准备，改善患者的营养状况，纠正低蛋白血症；术中吻合的两肠段不宜剥离过多（1cm以内）避免影响吻合口血运，且吻合口保证无张力钉合，才可能使吻合口愈合良好。

本研究中有3例患者发生吻合口狭窄，发生率为6.52%，均经保守治疗后缓解。为避免吻合口狭窄，首先选用口径适宜的吻合器，吻合时不能包夹周围脂肪、血管组织，术后保持通畅引流，防止局部感染而影响吻合口的愈合；另外让患者术后5～7d即进普食、减少餐次，利用粪便的自然扩张作用，预防狭窄。

总之，应用吻合器、闭合器、荷包钳进行双吻合技术，使低位直肠癌前切除术变得简便、安全有效，成功率、生存率高，并发症减少，且能提高患者生存质量，减少患者痛苦，已成为低位直肠癌保肛的经典手术方式。

［1］ Killingback M，Barron P，Dent O F.Local recurrence after curative resection of cancer of the rectum without total mesorectal excision［J］.Dis Colon Rectum，2001，44（4）：473－483.

［2］ 徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南：山东科技出版社，1993：258－260.

［3］ 王昆华，龚昆梅，钟鸣，等.直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防治［J］.中国微创外科杂志，2007，7（6）：506－509.

［4］ 顾晋.全直肠系膜切除术［J］.中华外科杂志，2004，42（15）：950－952.

［5］ Williams C B，Saunders B P，Tallot I C.Endoscopic management of polypoid early colon cancer［J］.World J Surg，2000，24（9）：1047－1051.

［6］ Liska D，Weiser M R.Optimal surgical treatment of locally advanced low rectal cancer［J］.Minerva Chir，2010，65（2）：181－196.

［7］ Heald R J，Husband E M，Ryall R D H.The mesorectum in rectal cancer surgery－the clue to pelvic recurren［J］.Br J Surg，1982，69（10）：613－616.

［8］ Petrnella P，Scorzelli M，Manganiello A，et al.Our experience of total mesorectal excision for rectal cancers［J］.Hepatogastroenterology，2010，57（99／100）：482－486.