郑兴武

（南昌市江纺医院骨科，南昌 330039）

南昌市江纺医院2005年5月至2010年11月使用交锁髓内钉内固定胫骨骨折46例，其中39例经闭合复位交锁髓内钉内固定，7例因骨折粉碎严重骨片嵌顿而行小切口复位髓内钉内固定，效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男22例，女24例，年龄17～72岁，平均43.2岁。闭合骨折39例，开放骨折7例。骨折分型：单纯横形、斜形、螺旋形骨折36例；粉碎性骨折10例，多段粉碎性骨折1例。受伤至手术时间为2～10d。

1.2 手术时间

闭合性骨折一般在伤后1～2d肿胀不重者，或伤后5～7d肿胀逐步消退后；开放性骨折经早期清创后5～7d确无感染迹象者可考虑行交锁髓内钉固定。

1.3 手术方法

1）麻醉：一般选择连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。于大腿上段绑止血带，常规消毒铺无菌巾单。2）切口：取髌骨下极至胫骨结节纵切口约5cm，切开皮肤及髌韧带，显露胫骨平台下方斜坡（进钉点）。然后外旋、外展髋关节，屈膝90°，将患肢置于健肢上。3）复位：一助手前臂置于膝关节屈侧，另一助手握住踝关节行对抗牵引，手术者根据骨折情况进行手法复位，复位时以胫骨嵴为参照，如对位对线良好，下肢力线正常，断端无成角及旋转移位，说明复位成功。此时，2位助手继续维持对抗牵引及屈膝90°，术者则以两拇指或大鱼际挤压骨折远近端维持骨折复位状态。4）扩髓插钉：在维持复位状态下，膝关节侧助手以开口器于进钉点开口，取8mm手动扩髓器经进钉点向髓腔远端插入，扩髓器插至骨折断端时注意体会扩髓器是否进入远断端，如未进入则退回检查骨折的复位情况是否移位并及时调整，再缓慢插入扩髓器进入远端髓腔及干骺端，继续维持复位，退出扩髓器并间隔1mm增加扩髓器直径，根据扩髓时有无阻力及阻力大小，阻力过大或听到扩皮质骨时的响声则不强行扩髓，一般扩髓至10～11mm，然后根据扩髓器进入深度及直径确定髓内钉的长度直径，选好髓内钉后拔出扩髓器并插入髓内钉。经术中C臂透视证实髓内钉在位，骨折复位满意后，松开牵引改屈髋屈膝位将足平放于手术台上，在瞄准器的指引下先锁人远端锁钉再次透视确定锁钉是否锁入钉孔、骨折端是否需要嵌插，再锁入近端锁钉，去除瞄准器安装尾钉。5）清洁切口并常规缝合切口。

2 结果

本组病例除7例闭合穿钉失败，改行小切口切开复位开放穿钉成功，其余39例均经闭合穿钉固定成功，手术时间60～120min，术中出血50～100mL，术后测量患肢无短缩、旋转及成角畸形。平均住院12d。术后第2天一般就可练习膝、踝关节功能及不负重下床活动。术后2个月常规拆除远端锁钉改为动力固定，促进骨折愈合。术后随访6～12个月骨折均为一期愈合，无关节功能障碍及断钉现象。

3 讨论

交锁髓内钉有以下优势：1）可闭合复位或有限切开复位，创伤小；2）抗旋转、短缩能力强，不易移位；3）弹性中心固定，应力遮挡小，并发症少，骨愈合率高；4）固定可靠，可早期功能锻炼，功能恢复快；5）感染率低。这些优点使得交锁钉得以广泛应用[1]。

闭合穿钉的优点：交锁髓内钉设计的初衷即为闭合穿钉内固定，其避免了开放手术因骨折端血肿的清除、骨膜的剥离所导致的骨折端血运的破坏，有利于骨折的愈合。尤其是目前骨折的治疗原则由AO向BO转变，BO原则即生物学固定原则，最大限度的保留骨折端的血运，有利于骨折生长，而并不是一味的强调坚强内固定。骨折形成的血肿含有较多的生长因子，尤其是血管内皮细胞生长因子，高浓度的血管内皮细胞生长因子刺激并诱导新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周围组织向骨折端血肿的方向生长，具有内在血管作用。

是否需要扩髓目前意见并未完全统一。主张扩髓者认为扩髓后主钉与髓腔接触面积增大，更匹配，提高了固定的稳定性，扩髓时扩髓器可将骨碎屑带至骨折端起到自体植骨的作用。主张非扩髓者认为不扩髓对髓内血运破坏干扰小，兼有外固定支架及髓内固定的优点，利于骨折愈合，也有人报告扩髓与否对骨折愈合时间及愈合率均无影响，感染率及骨筋膜室综合征的发生率无明显区别[2]。文献[3]还报道直径10mm较直径9mm的髓内钉强度增加30%，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，有利于骨折的愈合。多数观点认为扩髓造成髓内血管破坏系一过性的、暂时的，术后能迅速恢复，不影响骨折愈合，一般6～8周内即可重建骨皮质血运。笔者认为采用手动扩髓，扩髓至髓腔适当大小即可，不应强行扩髓以造成骨干劈裂或皮质过薄，影响术后骨折固定强度。

通过对本院46例胫骨骨折行闭合复位交锁髓内钉内固定的病例进行总结，得出以下经验：选用术者手法牵引复位，可以灵活掌握随时调整复位方向。手法复位中以胫骨嵴为复位参考依据，如摸及胫骨嵴位于一条直线上且下肢力线正常无成角畸形，及旋转移位，则说明骨折基本复位。术中牵引者必须注意持续用力，复位者复位后必须以双手握住远近端并以两拇指挤压骨折两断端维持有效复位直至穿钉成功。在扩髓时要轻柔，切忌盲目、粗暴、反复、多次穿插，造成骨间及胫后血管神经损伤，软组织损伤出血，增加术后并发症。如术中插钉困难则及时C臂透视查看，调整复位。闭合插钉失败的可及时小切口切开复位再行扩髓插钉。不追求闭合手术率。术中扩髓时扩髓器以1mm递增，扩髓中如遇阻力过大或听到铰到骨皮质的声音则不必强行扩髓，以防造成骨质劈裂以及骨皮质过薄影响术后固定强度。术中注意对位对线及肢体长度，有无旋转移位，成角畸形并及时纠正。术后2个月根据骨折愈合情况及时改动力固定，以利骨折愈合。

总之，闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折，符合生物力学接骨要求，术中出血少，感染率低，并发症少，功能恢复快，骨折愈合率高，患者满意度高。

[1] 徐云钦，冯水云，梁再跃，等.三种内固定在股骨干骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（4）：316-317.

[2] 杨雍，刘长贵.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合[J].骨与关节损伤杂志，1998，13（5）：271-273.

[3] 高堂成，张春才，王家林，等.静力型交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合[J].临床骨科杂志，2003，6（4）：314-316.