秦健斌,付唆林,杨铁一

(南昌市第一医院消化科,南昌330008)

随着内镜逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)联合内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)在胆道疾病的广泛应用,在曾接受该项技术的患者中有不少出现胆道疾病再发,这些胆道疾病再发患者接受了再次ERCP治疗。为此,本文对南昌市第一医院这类患者ERCP再治疗的方法、疗效及安全性进行了总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年11月至2011年4月在南昌市第一医院门诊或住院部EST后胆道再发疾病接受ERCP再治疗的患者62例,其中男38例,女24例,年龄38～84岁,平均57.7岁。再发胆总管结石46例[其中合并急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC)5例、合并单侧肝内胆管结石3例],再发胆道蛔虫7例,再发胆总管良性狭窄3例,再发胆总管恶性梗阻3例。患者有腹痛、黄疸、发热及胆管增宽情况中的一项或多项表现。39例根据临床症状、既往史、体征、实验室检查、B超及CT做出术前诊断,23例怀疑胆道疾病再发,术前诊断不明,术中确诊。

1.2 方法

据自愿原则:24例选择普通状态下行ERCP(术前常规静脉用安定5～10 mg、杜冷丁50 mg、山莨菪碱5～10 mg);33例选择无痛状态下行ERCP(术前建立静脉通道,静脉注射杜冷丁50 mg、咪达唑仑5 mg、安定5 mg,根据具体情况酌情增减)。术中给予持续吸氧,心电监护,术后患者仍未唤醒者予弗马西尼、纳洛酮各1支静脉注射催醒。5例合并AOSC患者病情危重,考虑杜冷丁及安定会影响患者呼吸状态,术前未使用上述药物,在吸氧及心电监护下直接行内镜诊治术。所有患者先行 ERCP检查。胆道蛔虫及结石不大患者直接用取石网篮取石;较大结石患者先行扩大切口或碎石网篮碎石后,再网篮取石;5例合并AOSC患者迅速行鼻胆管引流术(ENBD),择期网篮取石;胆管良性狭窄患者在导丝引导下行柱状气囊扩张后,置入多支朔料支架支撑及引流;胆管恶性梗阻患者在导丝引导下行扩张管扩张后,置入朔料支架引流。所有患者术后禁食24 h,予抗炎、抑酸处理。12例行扩大切口患者予止血处理,常规监测腹痛、发热、黑便症状及血常规、血淀粉酶。

2 结果

62例患者中均成功完成插管、取石(或取虫)或置管。61例取得满意疗效,没有出现胰腺炎、出血及穿孔并发症;1例合并AOSC高龄患者入院26 h、术后4 h死亡,患者入院时查血培养报告显示患者合并败血症,生长2种细菌且对多种常见抗生素耐药,患者死亡于AOSC合并凶险性败血症,未行择期网篮取石。

3 讨论

ERCP经过近40年的发展,已成为诊治胆胰疾病的重要手段[1]。ERCP的相关技术包括EST、乳头括约肌扩张术(EPBD)、胆管或胰管取石术、ENBD、胆管或胰管支架置入术、乳头切除术等[1]。随着接受ERCP治疗术的患者越来越多,EST后患者会有不少出现胆道疾病再发,EST后胆总管结石复发率为 13.6%,复发者中 2年内复发的占70.6%[2]。EST术后结石复发主要原因有:细菌感染、胆汁淤积以及胆汁成分改变、扩张的胆总管、乳头旁憩室、碎石后残留的结石碎片、括约肌切开不充分、胆汁逆流等[3]。EST后会有部分农村患者易发胆道蛔虫,可能与十二指肠乳头开口扩大后蛔虫易进入胆管有关。对于再次内镜取石(或取虫)是治疗EST后胆总管复发结石的合适方法[4]。胆管良性狭窄及胆管恶性梗阻再发多在上次ERCP治疗后3～9个月,再次内镜治疗是首选的或重要的方法。

对消化科医生来讲,ERCP是最富有挑战的技术[5]。但由于已行过ERCP+EST术,再次内镜治疗已了解患者胃十二指肠、胆管、胰管情况及疾病大概性质,且EST后乳头开口已扩大,再次内镜手术变得更容易,成功率更高,且手术时间明显短于首次手术。本院EST后胆道再发疾病的ERCP再治疗手术并发症极低,这与再次ERCP内镜治疗不存在乳头插管困难的问题,胆、胰管共同通道已切开,再次治疗患者需再次扩大切口的比例低有关[6]。1年内复发的结石,因形成时间短而结石松软,或术前已诊断胆总管结石较小,手术可以很快完成,可考虑门诊完成ERCP治疗。合并AOSC的患者可在传统开腹手术或腹腔镜胆管手术无法比拟的时间内急诊完成ENBD,能更迅速、更安全的解除胆道梗阻。对于胆管疾病的再发,以往传统开腹手术或新兴的腹腔镜胆管手术方法,其再次原方法治疗的难度和复杂性只会有增无减,而EST后胆道再发疾病的ERCP内镜再治疗手术更简单、更安全,这也从另一个侧面彰显了治疗胆道疾病ERCP方法与其他方法相比的独特优势。

[1] 智发朝.ERCP并发症及其防治策略[J].中华消化内镜杂志,2009,26(5):227-230.

[2] 徐晓丹,戴建军,钱建清,等.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术后结石复发的多因素回归分析[J].中华消化内镜杂志,2011,28(3):160-161.

[3] 王宏光,陈训如.内镜下乳头切开治疗胆总管结石的长期疗效[J].中华消化内镜杂志,2004,21(7):359-360.

[4] 王立新,彭颖,徐智,等.胆总管结石的内镜治疗[J].中国微创外科杂志,2007,7(1):43-45.

[5] 张澍田,冀明,于中麟.ERCP技术规范化要领[J].中华消化内镜杂志,2009,26(7):337-338.

[6] 王成,黄强,谷新珠,等.内镜治疗胆总管结石的临床研究[J].中华消化内镜杂志,2005,22(1):40-42.