彭 薇,黄 娇

(南昌大学第一附属医院泌尿外科,南昌330006)

膀胱肿瘤是最常见的泌尿系肿瘤,手术治疗是最根本的治疗方法。随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用,对浸润性膀胱肿瘤患者采用腹腔镜下膀胱全切原位回肠膀胱术,患者术后痛苦小、恢复快,与其它尿流改道手术相比,患者的生活质量大有提高。2007年8月至2011年1月南昌大学第一附属医院对42例膀胱肿瘤患者行腹腔镜下膀胱全切原位回肠膀胱术,取得良好效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组膀胱肿瘤患者42例,男38例,女 4例,年龄38～72岁,平均年龄52岁。经膀胱镜检查均已明确肿瘤的存在及部位,手术前均已行病理组织学检查,均为移行性上皮细胞肿瘤。CT检查均未见周围器官浸润及其他部位转移。

2 护理

2.1 术前护理

1)心理护理:患者确诊膀胱癌后心理负担很重,且有多数患者为复发性膀胱肿瘤,难免会出现焦虑情绪。针对这一心理,应多鼓励患者,增强患者信心,更好地配合治疗及护理。2)常规准备:全面了解患者全身的健康状况,完善各项常规检查,积极治疗慢性病,如糖尿病、高血压,并纠正贫血等。并于手术前1 d做好药物皮试、备皮、备血等。3)肠道准备:术前的肠道准备对手术的成功非常重要[1],术前3 d遵医嘱口服氟哌酸、甲硝唑片0.4 g,3次◦d-1,预防肠道感染。并指导患者开始进半流质食物,每晚行清洁灌肠。术前2 d改为全流质食物,并适量给予补液治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理

1)按全身麻醉护理常规护理。患者术后返病房,去枕平卧6 h,保持呼吸道通畅,防止呕吐物吸入气管引起窒息。2)准确记录24 h出入量,保持水电解质平衡。由于肠道黏膜暴露在尿液中,其吸收或分泌必然引起体内电解质代谢的变化。常见为不同程度的高氯代谢性酸中毒。术后应严密观察患者神志及生命体征变化,并监测电解质变化。3)引流管护理。说明引流管放置的时间及目的,妥善固定各引流管,保持引流管通畅,防止扭曲、折叠。观察并记录引流液颜色、性质,每日更换引流袋。4)口腔护理。患者术后留置胃管,禁食时间长,极易发生口腔感染。术后应加强口腔护理,用生理盐水棉球清洁口腔,每日2次,可有效预防发生口腔感染。5)皮肤护理。患者由于术中时间较长,常常会出现受压部位皮肤瘀红,护理人员除应在术中采取预防措施外,术后应加强皮肤护理。定时协助患者翻身,按摩受压部位,并在受压部位垫以松软的小枕,病情允许应鼓励患者早日下床活动。

2.2.2 术后常见并发症的护理

1)肠梗阻。由于麻醉、手术操作影响,患者肠蠕动受抑制、肠粘连极易引起肠梗阻。表现为腹部膨隆、肠鸣音消失等。术后早期应鼓励患者下床活动,保持水电解质平衡,适当延长禁食时间,避免过早进食而加重梗阻。本组中有5例患者于术后1周出现腹胀,无排便、排气,肠鸣音消失,腹部X线提示多个气液平面,立即行胃肠减压,禁食、禁饮,并自胃管内注入石蜡油100m L,3次◦d-1,同时鼓励患者多活动,患者于3 d后症状缓解。2)尿漏。尿漏多发生于新膀胱缝合处或膀胱与输尿管连接处,一般术后3 d开始出现,多因肠黏液阻塞导尿管所致。患者术后采取中凹卧位,保持吻合口无张力,利于创面愈合,减少漏尿的发生[2]。并且术后早期用生理盐水或5%碳酸氢钠低压冲洗膀胱,每6～8 h 1次,并密切观察引流量,可有效预防尿漏发生。在患者进食后应鼓励患者多饮水,适量食水果、蔬菜等碱性食物,以减少肠黏液的分泌。3)尿失禁。膀胱全切回肠原位膀胱术后患者拔除导尿管后均会有不同程度的尿失禁,主要是由于手术切除膀胱及前列腺破坏尿道括约肌的控尿功能,术后早期,膀胱的容量相对较小,患者未能完全适应新的排尿方式,新膀胱感觉功能差,这些均会导致尿失禁的发生[3]。术前应向患者说明引起尿失禁的原因,让患者有思想准备。术后2周患者如无尿漏,可逐渐开始训练膀胱功能。常采用定时夹闭尿管的方法,首先是30 m in开放1次,然后逐步延长夹闭时间,使患者逐渐形成新膀胱充盈的感觉。同时指导患者进行提肛训练。具体方法为:嘱患者慢慢吸气,同时将肛门缩紧5 s后放松,反复进行15 min,每日3次。本组患者拔管后均有不同程度的尿失禁,经过锻炼后,6例患者存在轻度尿失禁,其余均控尿良好。4)尿潴留。新膀胱建立后,膀胱原来的排尿机制丧失,新膀胱压力与尿道压力之间的平衡失调。由于手术对神经的损伤,导致新膀胱充盈时不会产生正常的尿道外括约肌松弛,新膀胱内尿液不能完全排尽,严重者可因尿潴留引起肾功能不全。因此,拔除导尿管后要指导患者掌握腹压排尿法。具体方法为:尽量使用蹲位排尿,同时用手掌置于下腹部,收缩腹肌,轻压膀胱向下环形按摩,使尿液充分排出,并且定期检测膀胱残余尿量及肾功能。本组有2例出院1个月出现肾积水伴发热,给予留置导尿1周后症状消失。

[1] 谢巧丽,康福霞,吴东娟,等.膀胱全切回肠原位膀胱术的护理体会[J].护士进修杂志,2007,22(21):2015-2016.

[2] 李东,王瑞英.腹腔镜下原位回肠新膀胱术后并发症的护理[J].护士进修杂志,2011,26(1):72-73.

[3] 肖亚军,曾四平.膀胱全切原位肠道代膀胱术后并发症及其防治[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(4):245-248.